Hepatitisz C az USA-ban: mortalitás, szűrés, terápia – I. rész

Az Annals of Internal Medicine 2012. február 21-én megjelent száma három eredeti közleményben is foglalkozik a vírushepatitiszek témájával: az egyik a hepatitisz B és C mortalitásának alakulását mutatja be, a másik kettő a hepatitisz C születési kohorszok szerinti szűrését, illetve proteázinhibítorokkal való kezelését elemzi elsősorban költséghatékonysági szempontból.

A HCV-fertőzéssel összefüggő halálozás növekedése 1999 és 2007 között

A hepatitisz B és C vírus okozta fertőzés az USA-ban a krónikus májbetegség és a hepatocelluláris karcinóma fő oka. Ebben az országban a krónikus májbetegség és a májcirrózis 2007-ben a 15 vezető halálok között szerepelt, és a hepatocelluláris karcinóma 2010-ben 18 910 halálesetért volt felelős, amelyeknek legalább a fele hepatitisz C fertőzéssel függött össze. Korábbi adatok szerint 2004-ig a HBV-fertőzéssel összefüggő halálozás csökkenő tendenciát mutatott, a HCV-vel kapcsolatos mortalitás viszont növekedett. Prediktív modellek szerint 2010 és 2019 között a HCV-halálozás kétszeres növekedése várható, és az ebből adódó közvetlen orvosi költségek meg fogják haladni a 6,7 milliárd dollárt. Annak ellenére, hogy a HBV- és a HCV-fertőzés becsült incidenciája ma már csökken, a két vírus hordozóinak száma igen nagy: a krónikus HBV-fertőzéssel élők számát 0,8–1,4 millióra, a krónikus HCV-fertőzéssel élőkét 3,2 millióra becsülik. Ez utóbbi populációt 66%-ban 1945 és 1964 között születettek alkotják, akik mostanában lépnek a HCV-vel összefüggő betegségek és halálozás szempontjából különösen veszélyeztetett korba.

Kathleen N. Lee és munkatársai (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia) a halotti bizonyítványokban feltüntetett halálokok alapján vizsgálták az 1999 és 2007 közti HBV- és HCV-halálozást, s ezeket a trendeket összevetették a HIV-halálozás incidenciájának alakulásával. A halotti bizonyítványok I. részében a közvetlen halálok, a közvetlen halálokot előidéző okok, valamint a halálhoz vezető alapvető ok (underlying cause of death) szerepel. A II. rész tartalmazza azokat a jelentős járulékos okokat (contributing causes of death), amelyek hozzájárultak a beteg halálához, de nem az alapvető halálok előidézőiként. Az elemzésben a szerzők mindezeket figyelembe véve dolgozták fel az országos halottnyilvántartás 21,8 millió halálozásának adatait.

A HCV-vel összefüggő halálesetek számában az életkorral korrigált halálozási ráta szignifikáns, átlagosan 0,18 halálozás/100 000 fő/év mértékű növekedést, a HBV-vel összefüggő halálesetekében enyhe csökkenést (0,02 haláleset/100 000 fő/év) találtak. A 2007-ben bekövetkezett kb. 2,43 millió halálesetből a HBV-fertőzés 724, illetve 1815 halálesetnek, a HCV-fertőzés pedig 6605, illetve 15 106 halálesetnek volt alapvető, illetve alapvető vagy járulékos oka, ez a HBV-fertőzés esetében 0,56 haláleset/100 000 fő/év, a HCV-fertőzés esetében 4,58 haláleset/100 000 fő/év életkorral korrigált halálozási rátának felelt meg. Ez volt az első olyan év 1999 óta, amikor a HIV-fertőzés életkorral korrigált halálozása (4,16/100 000 fő/év) elmaradt a HCV-fertőzésétől.

Ugyanebben az évben a HBV-vel összefüggő halálesetek 59,4%-a és a HCV-vel összefüggő halálesetek 73,4%-a a 45–64 éves korcsoportban következett be. Az ázsiai eredetű vagy csendes-óceáni szigetekről származó nem hispán népesség HBV-vel összefüggő halálozása (a nem HBV-vel összefüggő halálozáshoz viszonyítva) az átlagnak kb. 11-szerese volt. A HCV-halálozásban nem volt ilyen mérvű etnikai aránytalanság, de a nem hispán feketék, a hispán népcsoportokhoz tartozók és a nem hispán amerikai őslakosok HCV-halálozása nagyobb volt az átlagnál. A HBV-fertőzéssel összefüggésben elhalálozottak között krónikus májbetegség 59%-ban, HCV-koinfekció 30%-ban, alkoholfogyasztással összefüggő állapot 13%-ban, HIV-koinfekció 6%-ban állt fenn. A HCV-fertőzéssel összefüggésben elhalálozottak között is a krónikus májbetegség volt a leggyakoribb a vizsgált társuló állapotok közül (57%), ezt az alkoholfogyasztással összefüggő állapot (19%), a HBV-koinfekció (4%) és a HIV-koinfekció (3%) követte. Mind a HBV-, mind a HCV-fertőzéssel összefüggő halálozás nagyobb volt a férfiak, mint a nők; az egyedülélők, mint a házasságban élők között. A HCV-fertőzéssel összefüggő halálozás kockázatát a középiskolai vagy főiskolai végzettség is növelte. A többváltozós modellekből levont következtetéseket itt nem részletezzük.

A szerzők hangsúlyozzák, hogy a HCV-fertőzés nemcsak a vele összefüggő halálozás gyors növekedése miatt, hanem a HCV-fertőzésben elhalálozottak viszonylag fiatal kora miatt is nagy és egyre növekvő terheket jelent az egészségügy számára. Ráadásul az elemzés alulbecsülheti a HCV-vel összefüggő halálozást, mivel a becslések szerint az évtizedeken át tünetszegény HCV-fertőzést a halál időpontjáig csupán 40–50%-ban ismerik fel (HBV: 40–75%, HIV: >80%). Az USA-ban mintegy 2–3 millió embert érintő HCV-fertőzés morbiditását és mortalitását figyelembe véve a szerzők úgy vélik, kevés hasonló súlyú betegség kapott kevesebb (finanszírozási forrásokban kifejeződő) figyelmet, mint a HCV okozta „csendes epidémia”, és ezt a tényt az sem homályosíthatja el, hogy az utóbbi években észrevehetően csökkent az új HCV-fertőzések incidenciája. A halálozási adatok aláhúzzák a szűrés fontosságát és azt, hogy a szűrési erőfeszítéseket leginkább a 45–64 éves korosztályra érdemes összpontosítani. Összeállításunk következő részében a HCV-fertőzés célzott szűrésével foglalkozunk.