U. Müller-Werdan cikkei

Főbb tézisek:

1. A sepsis kezelésének elsődleges tényezői a góc semlegesítése és a fertőzések kezelése.
2. A sepsisben szenvedő beteg életben maradása szempontjából a lehető legkorábban kezdett, megfelelően irányított térfogatpótlásnak és katecholamin-kezelésnek döntő szerepe van.
3. Szeptikus betegek esetében előnyben kell részesíteni az enterális táplálást.

Bizonyítékokon alapuló gyógyítás konszenzusos kezelés helyett

A sepsis kezelése jelenleg „konszenzuson”, vagyis az orvos egyéni tapasztalatán és az orvosnak vagy az intézménynek a sepsis kezelésével kapcsolatos szokásain alapul. A hatékony eljárásnak azonban „bizonyítékokon” kell alapulnia, azaz figyelembe kell vennie azokat az információkat, amelyek szerencsés esetben sok beteg adatainak szisztematikus feldolgozásából származnak. Az alábbiakban részletezendő kezelési ajánlások az egyes vizsgálatok eredményeinek elemzésére („evidence based medicine”, „outcome research”) és a bizonyítékok osztályozására (1. táblázat) épülnek. A legfrissebb állásfoglalásokat az irodalomjegyzék tartalmazza.

A sepsis kezelésének alapelvei

1. A sepsis-kezelés öt fő eleme a következő:
   a góc semlegesítése;
2. a fertőzés megszüntetésére irányuló kezelés;
3. a csökkent működésű szervek támogatását célzó kezelés (kezdetben fokozott hangsúlyt helyezve a szív és a keringési rendszer támogatására, illetve a megfelelő szöveti oxigenizáció fenntartására);
4. megfelelő táplálás, általános intenzív kezelés és ápolás;
5.  a toxin-/mediátorhálózat megszakítása semlegesítés, antagonizálás, elimináció, valamint antiinflammatorikus és immunmoduláns beavatkozások segítségével (adjuváns sepsis-kezelés).

Anamnézis

Egy 47 éves, zsírmájban szenvedő alkoholbetegnél légzésmegállás és aspiráció következett be. A bronchus-mosó folyadékban három különböző alkalommal Pseudomonas putida baktériumot találtak. Emellett a váladékban Enterobacter cloacaet, egy-egy Staphylococcus aureust és igen kis mennyiségben C csoportú hemolizáló Streptococcust mutattak ki. Az antibiogram alapján végzett antibiotikum-kezelés ellenére aspirációs pneumonia, majd pedig sepsis és többszervi elégtelenség (akut respiratorikus distressz, katecholamin-kezelést igénylő hiperdinámiás sokk, akut veseelégtelenség) alakult ki. A beteget a továbbiakban intenzív osztályon monitorozták és kezelték.

Diagnosztikai eljárások

Amint az nagyon gyakran előfordul, ebben az esetben is csak a kezdeti szakaszban és csak a bronchus-mosó folyadékban észleltek baktériumokat, a vérben nem. A típusos hemodinamikai jellemzőkkel járó klinikai kép (lásd később) megalapozta a szeptikus sokk diagnózisát. A kórismét megerősítette, hogy az Elebute és Stoner szerinti sepsis-pontszám (lásd a diagnosztikai rész 2. ábráját) jóval meghaladta a 12 pontos határértéket.

Főbb tézisek

1. A sepsis súlyosságának meghatározása az e célra kidolgozott pontrendszer és a szisztémás érellenállás meghatározása alapján történhet. A pontrendszerek egyszerű kritériumokon alapulnak. Személyre szóló prognózis ezek segítségével nem adható.
2. A többszervi elégtelenséget megelőzi a többszervi működési zavar; az egyik állapotból a másikba való átmenet folyamatos is lehet. A többszervi működési zavar súlyosságát az érintett szervrendszerek száma határozza meg. A vegetatív működési zavar jellemzésére szolgáló paraméternek, a szívfrekvencia-változékonyság beszűkülésének mértéke közvetlen összefüggést mutat a megbetegedés súlyosságával.

Aktuális sepsis és szisztémás gyulladásos reakció szindróma: definíciók

A sepsis változatos klinikai képe nehezebbé teheti a diagnózis felállítását, mint azt sokan gondolnák. Az állapot súlyosságának megállapítása és a kezelés sikerének megítélése még nehezebb feladat. Különösen így van ez akkor, ha nem fertőzéses eredetű szisztémás gyulladásos reakció szindrómával (SIRS) állunk szemben.

Emiatt sok szakembernek örömére szolgált, hogy az intenzív ellátással foglalkozó szakmai kollégiumok pontosították az 1. táblázatban leírt definíciókat.9 A gyakorló orvosnak azonban az ilyen kvalitatív jellegű definíciók csekély specificitásuk miatt kevés segítséget nyújtanak,18 az állapot súlyosságának és lefolyásának megítélésére alkalmatlanok. A német orvosok számára ez a meghatározás a sepsis fogalmának bővülését jelenti. Számunkra a sepsis továbbra is súlyos, az életet veszélyeztető megbetegedés, annak ellenére, hogy a konszenzuskonferencia meghatározása megfosztja ettől a jellemzőjétől. Véleményünk szerint a sepsis diagnózisát arra a kórképre kellene fenntartani, amelyet a konszenzuskonferencia „súlyos sepsisként” határoz meg. Súlyos lefolyásról a definíció szerint akkor beszélünk, ha hypotensio/ perfúziócsökkenés és/vagy egyes életfontosságú szervrendszerek diszfunkciója áll fenn. A hypotensio/perfúziócsökkenés súlyosbodása a szeptikus sokk klinikai képéhez vezethet, az életfontosságú szervrendszerek diszfunkciójából pedig manifeszt sokszervi elégtelenség fejlődhet ki. Ily módon a fertőzéses vagy nem fertőzéses SIRS sokkba vagy sokszervi elégtelenség szindrómába torkollhat.