Rehabilitáció COVID-19 után

A súlyosan beteg COVID-19 fertőzöttek legtöbbje lélegeztetőgépre kerül, vagy oxigénpótlásra szorul. A gépi lélegeztetés miatt a betegeket erősen szedálni, altatni kell. Az intenzív osztályon fekvő COVID-19-es beteg hirtelen és kifejezett vérnyomásesése a sokk jele, és nem mindig reagál folyadékpótlásra. Ezeket a betegeket agresszíven kell kezelni. Az intenzív osztályon fekvő betegnél legtöbbször az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) gyulladásos, atípusos formája alakul ki, amikor a tüdő teljesítménye, ill. merevsége nem egyezik a hipoxia súlyosságával. Ezeknél a betegeknél magas fokozatra kell állítani a lélegeztetést és az oxigén-adást. Gyakori a pneumothorax, a magas nyomású oxigénnel történő hosszú lélegeztetés során összeesnek a tüdők. Az intenzíven fekvő COVID betegek túlnyomó többségének a tüdeje annyira beteg, sokkal súlyosabb állapotú, mint amit a legtöbb tapasztalt, intenzív ápolásban jártas szakember valaha is tapasztalt.

Általában 2-4 hét után a betegek levehetők a lélegeztető gépről, vagy tracheostomián esnek át. Sok betegnél az intenzív kezelés során sokat veszít testsúlyából és a mesterséges lélegeztetés miatt a légzőizmok legyengülnek és nagyon erős izom-gyengeség alakul ki, oly mértékű, hogy többnyire lábra állni és járni sem tudnak így igen hosszú idő szükséges a gyógyulásig.

Út a felépüléshez

Még nem tudjuk, hogy a COVID-19-es betegeknél mennyire hosszú a gyógyuláshoz szükséges idő, és milyen károsodások maradnak vissza. A Hong-Kongból és Kínából származó kisebb tanulmányok, valamint a SARS-sal szerzett tapasztalatok azonban arra utalnak, hogy a COVID-19 után a tüdő és az egyéb szervek hosszú ideig tartó károsodása maradhat vissza. Kevés információnk van az ARDS-en átesett betegekről. A Pulmonary Fibrosis Foundation szerint az ARDS-es COVID-19-es betegeknél maradandó akár egy évig is eltartó tüdőfibrosis alakulhat ki, és ezután is visszamaradhatnak sérült területek.

Fejlődik a COVID-19 által okozott tüdőkárosodások kutatása

Mivel a pandémia okozta súlyos COVID-19 betegségben fellépő ARDS a tüdő meglévő betegségei és a tüdőt érő új behatások miatt következik be. Dr. Sanjay Mukhopadhyay (Cleveland Clinic) - aki a tüdő-patológia specialistája -  az első komplett boncolásokat végezte COVID-19-ben elhunyt amerikai betegeken - azt találta, hogy a COVID-19 alatt kialakuló ARDS-ben a tüdőkárosodás mikroszkópos képét nem lehet megkülönböztetni az egyéb okból („vaping” (e-cigaretta használat), szepszis, közlekedési baleset miatti sokk) létrejött tüdőkárosodásoktól. A COVID-19-ben elhunytak legtöbb boncolási jegyzőkönyvében diffúz alveoláris károsodást (DAD) írnak le, ami számos más okból keletkező ARDS-es károsodásra jellemző. Diffúz alveoláris károsodásban az alveolusok falában egy rózsaszín, károsodott sejtekből és plazma-fehérjékből álló (az alveolusok falában lévő kapillárisokból kiszivárgó) hyalin membrán látható,, amely odatapad az alveolusok falához és megakadályozza az oxigén diffúziót. A hosszú ideig lélegeztető gépen lévő betegek némelyikénél visszatér a normális légzésfunkció, de más betegeknél a légzéskárosodás valamilyen mértékben fennmarad, a DAD organizáló stádiumba megy át. Az organizáló pneumonia egy olyan betegség-család, melyben fibroblastok hegszövetet képeznek, hyalin membránok és fibrin golyók (szilárd fehérjék) keletkeznek, melyek kitöltik az alveolusokat és nagyon megnehezítik a légcserét. Ez a bronchiolitis obliterans szervülő (organizáló) pneumonia (BOOP,bronchitis obliterans organizing pneumonia) szteroidra érzékeny állapot. Korai agresszív szteroid kezelés megelőzheti a későbbi károsodásokat, szteroidok nélkül viszont a károsodások megmaradnak. Az állapot egyik változata az akut fibrinozus organizáló pneumonia (AFOP), ami szintén érzékeny szteroidokra. Egy francia közleményben egyes COVID-19-ben elhunyt betegeknél AFOP-ot mutattak ki.

Az a gond, hogy nem tudjuk felbecsülni, kinél alakul ki BOOP és kinél nem, és ki lesz leginkább alkalmas a kezelésre. A szteroidok alkalmazása ugyanis sok esetben – pl. a COVID-19 fertőzés csúcsán jelentkező bakteriális fertőzéskor veszélyes lehet. A súlyos COVID-19 esetek valószínűleg szabályos ARDS-be mennek át, mely gyakran reverzibilis. Feltehetően ezen betegek többségénél DAD alakul ki, ami hasonlít az egyéb eredetű ARDS-ben szenvedőkben kialakuló kórképhez. Kínából származó információk is megerősítik ezt. Dr. Zhong Nanshan (a kínai COVID-19 különleges egység vezető pulmonológusa) kijelentette, hogy a COVID-19-es betegek többségénél a tüdők fokozatosan magukhoz térnek. Gyakran idéznek egy kis kínai vizsgálatot, melyben kimutatták, hogy a COVID-19 pneumoniában szenvedő betegeknél Wuhanban alig maradt tüdő-abnormalitás a kórházból való elbocsájtás után (94%, azaz 70-ből 66 eset).

Nehéz helyzetben vannak a kutatások

A jelenlegi betegkövetések azonban természetesen nem elég hosszúak ahhoz, hogy a COVID-19 által okozott tartós tüdőkárosodásokat meg lehessen jósolni. Az is problémát jelent, hogy részben a kevés íCOVID-19 fertőzött boncolása történt/történik, nem csak a munka időigényessége miatt, hanem mert a patológusoknak extra védelemre van szükségük a nagy fertőzés-veszély miatt. Ráadásul a COVID-19-ben meghaltak boncolási adatait nem lehet a túlélőkre egyszerűen extrapolálni. További probléma, hogy ha tudjuk, hogy a beteg tüdeje hogy nézett ki a végstádiumban, az nem világosít fel a korábbi helyzetről. Szükség lenne a korai és az átmeneti szakból is patológiai adatokra, amelyek segítségével ki tudnánk alakítani kezelési stratégiánkat. Ezeknél a betegeknél nagymennyiségű légúti sejt válik le, a légutakban keletkező nyákdugók elzárják a szellőzést, az alveolusok összeesnek. Sok COVID-19 betegnél ezért veszélyes bronchoscopiát végezni. A súlyos COVID-19-es betegekről kevés mellkas CT felvétel készült, mivel a kritikus állapotban lévő betegek ide-oda szállítása veszélyes, és nehéz mozgatásuk közben biztosítani mások fertőzés elleni védelmét.

Ha minden adat rendelkezésre állna (Rtg, CT, szövettan, légzésfunkció, stb.), akkor sem lenne könnyű a helyzet. A CT-n látható eltérés nem jelenti azt, hogy károsodott a légzésfunkció, vagy abnormális patológiai helyzettel állunk szemben – mondta el Dr. Ali Gholamrezanezhad (radiológus tanársegéd, Ketch School of Medicine at the University of Southern California), ezért munkatársaival vizsgálatot indított gyógyult COVID-19-es betegek körében: legkevesebb 1 évig követni fogják a betegeket. „Az akut gyulladásos fázisban látható tejüveg homály (GGO, ground glass opacities) COVID-19-ben rendszerint kétoldali. Ez az eltérés teljesen reverzibilis, képes minden heg nélkül eltűnni. Az egyéb súlyos pneumoniákat (MERS, SARS-CoV-1, H1N1 fertőzéseket) túlélő betegeken tapasztaltak alapján várható, hogy a COVID-19-et túlélő gyógyult betegek is visszatérhetnek a normál életbe, bár egyeseknél maradhat vissza némi légzőszervi károsodás. Ez függ az életkortól, az egyéb egészségügyi problémáktól, a dohányzástól, a kórházi tartózkodás hosszától, a fertőzés súlyosságától, a kezelés minőségétől. A tüdőnek jelentős gyógyulási képessége van. A nagyon súlyos, kritikus betegség  képes tönkretenni az alveolusokat bélelő pneumocytákat, de idővel ezek újratermelődnek és új bélést hoznak létre. A tüdőnek jelentős funkcionális tartalékokkal is rendelkezik: ha az egyik terület károsodik, a másik terület kompenzálja ezt. Egyeseknél azonban a maximális kapacitás is sérülhet, fibrosis alakulhat ki.”

A COVID-19-es betegek felépülése

Sokszor gondot okoz, hogy mit mondjunk az intenzív osztályos kezelést túlélő betegeknek, akik sokszor attól félnek, hogy a COVID-19 kiújulása, vagy egyéb fertőzés, probléma miatt visszakerülhetnek a kórházba. A COVID-19 miatti intenzív ápolást túlélő betegeknek számos egyéb súlyos betegségük is van, de ha nincs is, rehabilitációjuk akkor is feltétlenül szükséges.

Forrás:

Hackethal V. A long road to recovery: lung rehab needed after COVID-19. Medscape Medical News > Features. May 26, 2020.