A nátrium-bevitel korlátozása szívelégtelenségben

A szívelégtelenségben (HF-ben) szenvedők öngondoskodásának réges-régi alapkérdése a konyhasó-bevitel korlátozása, mivel HF-ben nyilvánvaló, hogy a táplálékkal bevitt nátrium folyadék túlterheléshez vezethet. A konyhasó-bevitel csökkentésének javaslata az utóbbi évtizedben ismételten megkérdőjeleződött, hiszen nem áll rendelkezésre minőségi bizonyíték, ami támogatná ezt a gyakorlatot.

Kérdés, hogy a só-bevitel korlátozásának van-e hatása a HF hosszú távú kimenetelére? Az alábbiakban átvesszük, hogy mi az, amit már tudunk, és mi az, amit még meg kell ismernünk.

Miért kell korlátozni a nátrium-bevitelt?

A szívelégtelenségre, különösen a csökkent ejekciós frakcióval járó HF-re jellemző, hogy kompenzációs válaszként a kardiális kiáramlás fenntartása érdekében a nátrium és a víz visszatartásával aktiválódik a szimpatikus idegrendszer (SNS) és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS). Ugyanakkor ez a neurohormonális aktiváció hosszú távon a HF romlásához vezet. Továbbá, HF-ben szintén megváltoznak azok a működések is, melyek normális esetben az SNS és az RAAS aktivizálódása ellen hatnak, így további vazokonstrikció és volumen túlterhelés következik be.

Mit ajánlanak a HF guideline-ok?

Bár a legnagyobb szervezetek (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Foundation (ACCF/AHA), Canadian Cardiovascular Society (CCS) és a(z) European Society of Cardiology (ESC)) egyaránt helyesli a nátrium-bevitel korlátozását, viszont a komoly bizonyítékok korlátozott száma miatt nincs teljes egyetértés az egyes szervezetek között. Az ACCF/AHA tünetekkel rendelkező HF-ben (IIa osztály, C-szint) a nátrium-bevitel mérsékelt korlátozását ajánlja. A 2012-es AHA javaslatnak megfelelően az ACCF/AHA guideline <1500 mg alatti mértékben javasolja a napi Na-bevitelt az általános népességben, és ezt a mennyiséget megfelelőnek tartja A- és B-stádiumú HF-ben is. Az ACCF/AHA nem határoz meg precíz mennyiségeket, de C- és D-stádiumú HF-ben a javulás érdekében 3000 mg alatt javasolja tartani a napi Na-bevitelt.

Az ACCF/AHA javasoltakkal ellentétben az ESC guideline-ok nem határozzák meg konkrétan a szívbetegek napi nátrium-bevitelének felső határát, de a túlzott mennyiséget (>6000 mg konyhasó/nap, azaz 2400 mg nátrium/nap) nem javasolják. A CCS 2017-es guideline-ja a táplálékkal bevitt nátrium mennyiségét napi 2000 és 3000 mg közé ajánlja korlátozni (gyenge ajánlás, gyenge minőségű bizonyíték).

Ellentmondó bizonyítékok

A nátrium-bevitel korlátozásának hosszú távú eredményei HF-ben szenvedőkön vegyesek. Egy 3 éves megfigyeléses vizsgálatban felvetették, hogy a napi 2800 mg fölötti nátrium-bevitel esetén ambuláns HF-es betegeken emelkedik az akut HF-események kockázata (HR: 2,55, 95%CI 1,61-4,04, P= 0,001) az ennél kevesebbet fogyasztókhoz (<2800 mg/nap) képest. Ez a különbség megmarad az életkorhoz, nemhez, kalória-bevitelhez, bal kamrai ejekciós frakcióhoz, BMI-hez, béta-blokkoló használathoz, furosemid használathoz való igazítás után is. Egy megfigyeléses vizsgálatban 302 ambuláns HF-betegen mérték a 24 órás nátrium-ürítést, egy másik prospektív vizsgálatban 244 HF-ben szenvedő betegen mérték a táplálkozást, és úgy látták, hogy enyhe HF-ben (NYHA I/II osztály) napi <2000 mg nátrium-bevitel mellett rövidebb volt az eseménymentes túlélés, mérsékelt, vagy súlyos HF-ben (NYHA III/IV osztály) a 3000 mg/nap fölötti nátriumbevitel viszont potenciális veszélyekkel járt. A legújabb longitudinális vizsgálat (Heart Failure Adherence and Retention Trial) szerint NYHA II/III osztályú HF-ben a napi <2500 mg nátrium-bevitel esetén nőtt a HF miatti kardiális halálozás plusz hospitalizáció kombinált szükségessége (igazított HR: 1,72,95%CI 1,12-2,65, P=0,014), illetve a HF miatti hospitalizáció szükségessége (igazított HR: 1,68, 95%CI 1,02-2,75, P=0,04).

Számos randomizált, ellenőrzött vizsgálat is vegyes eredményeket mutatott. Például 203 mexikói szívbetegen kevesebb volt az ismételt kórházi felvétel (11,1% vs 15,7%, P=0,3) és több volt a 12 hónapos túlélés (93,7% vs 88,1%, P=0,2) a „szokványos” diétás nátrium-fogyasztókhoz képest azoknál a betegeknél, akik napi 2400 mg-nál kevesebb nátriumot fogyasztottak. Továbbá a szerzők egy 38 HF-ben szenvedő beteget vizsgálva úgy találták, hogy a 6 hónapon keresztül napi 1500 mg nátrium bevitel alatt javult a Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire alapján megállapított életminőség, és javultak a B-típusú natriuretikus peptid szintek is. Ezekkel ellentétben Parrinello és munkatársai, valamint Paterna és mtsai két másik vizsgálatban azt állapították meg, hogy a klinikai történésekre a mérsékelt nátrium-bevitelhez (2800 mg/nap) képest az alacsony nátrium-bevitel (1800 mg/nap) káros volt, ha a betegek nagydózisú diuretikumokat kaptak és szigorúan korlátozták a folyadékbevitelt. (A randomizált vizsgálatok ellentmondásai rendszerint a vizsgálatok rossz felépítéséből származnak). Egy új, kilenc vizsgálat 479 betegét tartalmazó beszámolóban csak korlátozott mértékű előnyöket láttak a csökkent nátrium-bevitel mellett, nem volt elégséges adat a kardiovaszkuláris, vagy egyéb mortalitás becslésére, stb. (Mahtani). A PROHIBIT görög pilot vizsgálatban 27 HF-ben szenvedő beteg szerepelt, akik napi 1500 mg, vagy napi 3000 mg nátriumot tartalmazó étrenden voltak (Kalogeropoulos). 12 hét után az 1500 mg-os csoport életminősége javult, a 3000 mg-os csoporté változatlan maradt. Az N-terminális pro-B-típusú natriuretikus peptid szintek nem változtak egyik csoportban sem.

Mit kell megtanulnunk?

Egyértelműen további kutatások szükségesek a következő kérdések megválaszolásához:

• A nátrium-bevitel megszorításának következményei különböznek-e a krónikus, illetve az akut HF-ben?
• Valójában mi befolyásolja a HF kimenetelét – az elfogyasztott nátrium, a folyadékbevitel, vagy a táplálék összetétele?
• Amennyiben valóban a nátrium-bevitel megszorítása csökkenti a HF-ben szenvedő betegek kedvezőtlen következményeit, ez minden HF-re, vagy csak bizonyos HF fenotípusokra vonatkozik?

A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok, a folyadék-egyensúly fontosságának ismerete és a táplálékkal bevitt nátrium lehetséges részvétele alapján megfontolandó, hogy a HF-ben (különösen a tünetekkel járó HF-ben) szenvedő betegeknél mérsékelten korlátozni kell a napi nátrium-bevitelt, mégpedig napi 2000 és 3000 mg közé. A jelenleg is folyamatban lévő SODIUM-HF vizsgálatban az alacsony (<1500 mg/nap) nátrium bevitel és a „szokásos” ellátás klinikai következményeinek összehasonlítása folyik HF-ben szenvedőkön. A vizsgálat eredményei további információkkal fognak szolgálni a nátrium-megszorítás kérdésében, és segíteni fogják a jövőbeli javaslatok kialakítását.   

Források:

Colin-Ramirez E, Ezekowitz J. Sodium restriction in heart failure: what we do and don’t know. Perspective > American College of Cardiology > Medscape. August 06, 2020.

Parrinello G, Di Pasquale P, Licata G, et al. Long-term effects of dietary sodium intake on cytokines and neurohormonal activation in patients with recently compensated congestive heart failure. J Car Fail 2009;15(10):864-73.

Mahtani KR, Heneghan C, Onakpoya I, et al. Reduced salt intake for heart failure: a systematic review. JAMA Intern Med 2018;178(12):1693-1700.

Kalogeropoulos A, Papadimitriou L, Geogiopoulou V, et al. Low - versus moderate – sodium diet in patients with recent hospitalization for heart failure: the PROHIBIT (Prevent Adverse Outcomes in Heart Failure by Limiting Sodium) pilot study. Circ Heart Fail 2020;13(1):e006389.