A transjugularis intrahepaticus portoszisztémás shunt a portális hypertensio kezelésében

Bevezetés

A transjugularis intrahepaticus portoszisztémás shuntöt (TIPS) több évi kísérleti munkát követően 1989-ben új terápiás eljárásként vezették be a refrakter varixvérzés kezelésére [1]. Jelenleg a portális hypertensiót kísérő szövődmények terápiájának értékes eszköze. Javallati köre pontosabban körvonalazódott, melyek között a varixvérzés, a refrakter ascites, a hepatikus hydrothorax, a hepatorenális tünetegyüttes, a Budd–Chiari-szindróma kezelése és más sürgősségi javallatok szerepelnek.

A folyóirat jelen számában Tripathi és mtsai számolnak be nagyszámú cirrhosisos betegnél a portális hypertensio kezelésében TIPS használatával szerzett tapasztalataikról. Megfigyeléseik megerősítik a korábbi beszámolókat, és lehetővé teszik ezen eljárás technikai aspektusainak, javallatainak, ellenjavallatainak és előnyeinek jobb körvonalazását. Ez pedig lehetővé teszi algoritmusának jobb meghatározását.

Varixvérzés

A refrakter varixvérzés képezi a TIPS beültetésének leggyakoribb javallatát. Az akut vérzéses epizódok megfékezésére irányuló erőfeszítések elégtelenségének meghatározása vitatott [2,3], de a gyakorlat számára az alábbi szerint adható meg: a gyógyszeres kezelés ellenére fennálló aktív vérzés klinikai bizonyítéka és a vérzés kezdetétől számított 5–7 napon belül 2 endoszkópos terápiás beavatkozás. Nem kontrollálható vérzés a varixvérzésben szenvedő betegek 5–20%-ában lép fel [4,5]. A „mentő” terápiák közé tartozik a TIPS és a sebészeti kezelések (pl. portoszisztémás shunt, devaszkularizációs eljárások).

Nincsenek nagy randomizált vizsgálatok a TIPS és a sebészeti kezelések összehasonlítására nem kontrollálható varixvérzésben. A műtét nagy morbiditással és mortalitással jár, kivéve a jó májfunkcióval jellemzett eseteket (Child–Pugh szerinti A osztály) [6–9]. A Child C stádiumú betegeknél a műtét utáni halálozás elérheti a 80%-ot [8]. A TIPS-beültetés az esetek 85–100%-ában sikeres [10,11], majdnem mindig lehetővé teszi a vérzés azonnali megfékezését [12]. A TIPS ugyanolyan effektívnek tűnik a gyomorvarixokból történő refrakter varixvérzések megfékezésében [13,14]. A korai halálesetek aránya továbbra is nagy, azonban még így is kisebb, mint műtétet követően [12]. Több tényezőt azonosítottak, amelyek ilyen helyzetben előrejelzik a mortalitást [15–17]. Refrakter varixvérzés miatti sürgős TIPS-beültetést követően nagy halálozási kockázat veszélyezteti a lélegeztetést igénylő aspirációs pneumoniában, illetve a nem kontrollálható sepsisben és/vagy catecholamin-támogatást szükségessé tevő hemodinamikai károsodásban és súlyos májkárosodásban és/vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeket.