Akut koronária szindróma: azonnal kezeljük vagy várhatunk?

A Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography (VERDICT) vizsgálat eredményeiről az Európai Kardiológus Társaság (ESC) 2018-as kongresszusán számoltak be, és 2018. augusztus 28.-án a Circulation c. lapban is megjelentették.

A vizsgálatba összesen 2147 beteg került  akut koronária szindrómás (NSTE-ACS) tünetekkel. A randomizáció előtt minden beteg aszpirint, P2Y12 gátlót, fondaparinuxot és béta-blokkolót kapott. Revaszkularizáció céljából perkután koronária beavatkozást (PCI-t) végeztek, vagy ahol ez nem volt lehetséges, koronária arteriális bypass (CABG) történt. A beavatkozást 1057 betegnél átlagosan 4,7 órával a randomizáció után, 1072 betegnél pedig átlag 61,6 óra elteltével végezték el. A betegek egyharmadában nem volt jelentős koronária elváltozás, másik egyharmadában egyetlen koronária volt beteg, a harmadik egyharmadban pedig 2-3 ér volt érintett. A bal fő verőér sztenózisát kevés betegnél észlelték. A koronáriák revaszkularizációját a nagyon korai beavatkozás esetén 88,4%-ban, a másik, standard invazív ellátási csoportban 83,1%-ban tudták elvégezni.

A vizsgálat elsődleges végpontja a bármely okból bekövetkezett halálozás, a nem fatális ismétlődő szívinfarktus, a refrakter szívizom-iszkémia miatti kórházi felvétel és a szívelégtelenség miatti kórházi felvétel voltak. Átlagosan 4,3 év követés után azt látták, hogy a korai stratégia mellett 296 (27,5%) esetben, a standard intenzív stratégia mellett 316 (29,5%) esetben következett be az elsődleges végpont, a különbség nem volt szignifikáns (HR: 0,92, 95%CI 0,78-1,08, P= 0,29). A szerzők megjegyezték, hogy igaz, hogy az összes primer végpontnál nem volt statisztikai különbség, de a nagyon korai beavatkozás az elsődleges végpont némely eleménél kedvezőbbnek mutatkozott: pl. a nem fatális kimenetű szívinfarktusok száma jelentősen csökkent (HR: 0,73, 95%CI 0,56-0,96, P=0,025), és kedvező trend volt észlelhető a szívelégtelenségek számának csökkenésében is (HR: 0,73, 95%CI 0,60-1,01, P=0,06). A másodlagos analízis szerint a legmagasabb kockázatú betegeknél – akiknél GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events )score 140-nél nagyobb volt, az igen korai invazív beavatkozás a standard invazív kezeléshez képest szignifikáns előnyökkel járt (HR: 0,81, 95%CI 0,67-1,01, P for interaction 0,023), s bár az igen korai műtét valóban nem javít a betegek elsődleges kilátásain, de „az eljárás biztonságos, a komplikációk aránya a két módszer között azonos, és a korai beavatkozás alkalmazása egyes betegeknél kedvezőbb.” Mindamellett ACS tünetekkel érkező betegeket emelkedő troponinszintek és magasabb GRACE score mellett az első 12 órán belül javasolt megvizsgálni.

Dr. Manesh Patel (Division at Duke University, Durham, North Carolina) az amerikai Heart Association (AHA) nevében szólva a VERDICT vizsgálatot a betegellátás szempontjából igen fontosnak tartja és felhívja a figyelmet arra a megállapításra, hogy a magasabb kockázatú betegeknél a korai stratégia előnyösebb. Ezt a következtetést vonták le egy másik vizsgálat, a TIMACS (Timing of Intervention in ACS) során is. „Ilyen módon a TIMACS és a VERDICT vizsgálat is valószínűleg azt üzeni nekünk, hogy a folyamatos tünetekkel rendelkező, vagy magas kockázatú NSTEMI-s betegeket általánosságban mielőbb a katéteres laborba kell irányítani, de ezt eddig is tudtuk.” Minden NSTEMI-s beteg 4 órán belüli katéterezése nehezen megoldható, a magas kockázatot kell a GRACE score használatával felmérni.

Forrás:

1. Medscape Medical News > Conference News > ESC 2018

2. Circulation