Génpolimorfizmus sztent-trombózist okozhat

Koronária-sztenteket évtizedek óta használnak ateroszklerózisos betegekben. A hagyományos fémsztentek (bare metal stent: BMS) esetében a resztenózis sokkal gyakrabban fordul elő, mint a gyógyszerrel bevont, gyógyszert kibocsátó fémsztentek (drug eluting stent: DES)alkalmazásakor. A DES-ek a BMS-ekhez viszonyítva szignifikánsan (10% alatti szintre) csökkentik a resztenózis előfordulási gyakoriságát. Körülbelül 10 éve azonban olyan probléma ütötte fel a fejét a DES-el kapcsolatban, amely a BMS vonatkozásában addig még soha nem merült fel: a kései sztent-trombózis. Ilyenkor a sztenten belüli trombus a behelyezés után több mint egy év elteltével alakul ki.  A DES technológia fejlesztése ennélfogva jelenleg arra irányul, hogy kiküszöböljék a kései elzáródást a DES előnyösebb klinikai tulajdonságainak megtartása mellett. Megoldás lehet a hatóanyag kibocsátása után biológiailag lebomló polimerekből álló sztentek fejlesztése.

A sztent-trombózisnak egy ritkán felismert esetét ismertették Afzal és munkatársai. Egy 76 éves férfinek nem-ST-elevációs miokardiális infarktus miatt gyógyszert kibocsátó sztenteket ültettek be a jobb a. coronariába és a bal anterior descendensébe. Aszpirint és clopidogrelt tartalmazó kettős trombocitagátló kezeléssel engedték haza. Ez a férfi később mellkasi fájdalommal jelentkezett, amikor is anterior, anteroseptal és inferior ST segment elevációs miokardiális infarktust igazoltak nála. A sürgősségi koronária angiogram akut sztent trombózist mutatott ki, 100%-os elzáródással az RCA-ban (right coronary artery: RCA) és LAD-ban (proximal left anterior descending artery: LAD). Ezt követően sikeres trombus aspirációt és angioplasztikát végeztek. Az eset érdekessége, hogy a páciens ugyan kettős trombocitagátló kezelést kapott, mégis trombotizált a sztentje. A szerzők ennek okát a kivizsgálás során kimutatott homozigóta CYP2C19 polimorfizmus által okozott clopidogrel rezisztenciában találták meg.

A clopidogrel használata ajánlott kettős trombocitagátló kezelés részeként olyan betegeknél, akik akut koronária szindrómában szenvednek, és PCI során gyógyszert kibocsátó sztentet kaptak. A clopidogrel egy prodrug, mely biotranszformáció révén válik aktív metabolittá. Biotranszformációjának egyik kulcsenzime a CYP2C19. A clopidrogelből képződött aktív metabolit gátolja a trombociták aggregációját azzal, hogy irreverzibilisen kötődik a trombocita ADP P2Y12 receptorához. A P-450 citokróm genetikai polimorfizmusa hatással lehet a clopidogrel anyagcserére. A CYP2C19*2 heterozigóta allélekkel rendelkező betegek körében a magasabb dózisú clopidrogellel leküzdhető a genetikai rezisztenciát, és javítható a trombocitagátlás, CYP2C19*2 homozigóta páciensek esetében azonban nem választható a leküzdhetetlen genetikai rezisztencia miatt. A homozigóta betegek vérlemezkegátló kezelésére a clopidogrel helyett alternatívaként ticagrelor válaszható. A ticagrelor az ADP P2Y12 receptorának reverzibilis inhibitora, mely nagyobb fokú és konzisztensebb gátlást biztosít a vérlemezke aggregációval szemben a szokványos clopidogrel dózishoz viszonyítva. A clopidogrelhez képest csökkenti továbbá a miokardiális infarktusokból származó halálesetek arányát, a súlyos vérzéses szövődmények szignifikáns szaporodása nélkül. Ezért a szerzők ez utóbbit választották a további terápia alapjául irodalmi ritkaságként közölt esettanulmányukban.

Forrás:

1. Biosensors International  
2. Case Reports in Medicine