A kettős trombocitagátlás hossza PCI után
Koronária stent behelyzése után egyelőre a 12 hónapos kettős trombocitagátló kezelés javasolható.
A SMART-DATE vizsgálat szerint az akut koronária szindróma (ACS) miatt perkután koronária intervención (PCI) és gyógyszer-kibocsájtó stent behelyezésén átesett betegeknél a szokásos 12 hónapos kettős trombocitagátló kezelés (DAPT, dual antiplatelet therapy) 6 hónapra való rövidítése után több szívinfarktus alakult ki.
Az Amerikai Kardiológusok 2018 évi tudományos ülésén elhangzottak szerint a rövidebb trombocitagátlás után több szívinfarktus jelentkezett. A tanulmány vezetője Dr. Hyeon-Cheol Gwon (Sungkyunkwan University School of Medicine, Szöul, Dél-Korea) szerint a vizsgálat üzenete az, hogy „az ACS-t elszenvedett betegeknél legalább 12 hónapig tartó DAPT a kezelési standard – amennyiben nincs komolyabb vérzés-veszély”. A SMART-DATE vizsgálat eredményeit a Lancet is publikálta 2018. március 12.-én.
A jelenlegi javaslatok minimálisan12 hónapig tartó aszpirin plusz P2Y12 gátló adagolást írnak elő ACS-en átesett betegeknél. Ugyanakkor a hosszú DAPT növeli a vérzések kockázatát és egyes vizsgálatok szerint növeli a mortalitást is, azaz a PCI kezelésen átesett betegeknél ellentmondásos a DAPT kezelés optimális hossza.
A vizsgálatba 2712, előzetesen PCI-vel kezelt beteget vettek be, és 6- illetve 12 hónapig tartó DAPT kezelést alkalmaztak. P2Y12 gátlóként az esetek 80%-ában clopidogrelt aadtak.
18 hónappal a kezelés után az összes halálozás (szívinfarktus és stroke) 4,7% volt a 6 hónapig és 4,2% volt a 12 hónapig kezelteknél, ami nem szignifikáns különbség. Viszont a szívinfarktus jóval gyakrabban fordult elő a 6 hónapig kezelt csoportban a 12 hónapig kezelt csoporthoz képest (1,8% vs 0,8%, azaz HR: 2,41, P=0,02). A stent trombózisa a 6 hónapos csoportban 1,1%-ban, a 12 hónapos csoportban 0,7%-ban fordult elő (HR: 1,50, P=0,32). A Bleeding Academic Research Consortium szerinti 2-5-ös vérzés a rövidebb kezelést kapóknál 2,7%-ban, a hosszú kezelést kapóknál 3,9%-ban alakult ki (HR: 0,69, P=0,09). Dr. Gwon megjegyezte, hogy „a hosszabb DAPT inkább a nem érintett koronáriákon kialakuló szívinfarktusok kockázatát csökkenti, és kevésbé csökkenti a stentelt koronária trombózisát”.
Dr. Dipti Itchhaporia (Newport Beach, Kalifornia) szerint a vizsgálat ismételten igazolta, hogy az ACS beteg különbözik a stabil koronária betegtől. Az ACS betegnél nagyobb a visszatérő események kockázata, ami miatt a legalább 12 hónapig tartó trombocitagátlás javasolt. Kétségtelenül fennáll a vérzések kockázata, ezért a rövidebb DAPT-ra törekednek. „Talán a gyógyszer-kibocsátó stentek új generációja lehetővé teszi majd a rövidebb trombocitagátlást”. A fenti vizsgálat alapján viszont a minimum 12 hónapos, vagy a klinikumtól függően egy ennél is hosszabb trombocitagátlás javasolható.
Dr. Daniel Simon (University Hospital, Cleveland, Ohio) kommentárjában kifejtette: „a SMART-DATE vizsgálat ismét megerősítette, hogy a prolongált DAPT csökkenti a spontán és a nem érintett koronáriákon létrejövő szívinfarktusok számát, egyúttal emlékeztet arra, hogy az adott betegnél értékelnünk kell az ischémia és a vérzés közötti egyensúlyt, különösen akkor, ha a beteg ACS-el jelentkezik”.
A tanulmányhoz írt kommentárban Dr. Motovska (University Hospital Kralovske Vinohrady, Srobarova, Prága) és Dr. Bhatt (Brigham and Women’s Hospital Heart and Vascular Center, Boston, Massachusetts) szintén elmondják, hogy ACS-ben szenvedő betegeknél az ischémia kockázata jóval meghaladja a vérzések kockázatát a 30. nap utáni időszakban, tehát a legalább 12 hónapos kezelés javasolt. Sok kutató próbálja optimalizálni a DAPT kezelést, pontokba szedni az ischémia és a vérzés kockázatát, mások a trombocita funkció és genotípusok alapján állítanák be a kezelést trombocitagátlást és antikoaguláns kezelést kombinálva. A lényeg az, hogy jelenleg a minimum 12 hónapos DAPT kezelés tekintendő a kezelés standardjának.
Forrás:
2. Lancet
3. Lancet
