Antibiotikumkezelési stratégiák akut torokfájásban

Korábbi vizsgálatok szerint az antibiotikumok legalább 50%-kal csökkentik a torokfájás szövődményeinek kockázatát, de e vizsgálatok többsége nem a modern módszertani elveknek megfelelően készült és a késleltetve adott antibiotikumokra vonatkozó vizsgálatok statisztikai ereje túl kicsi.

A megfigyeléses adatok fontosak, de eddig még egyetlen prospektív megfigyeléses kohorszvizsgálatot sem végeztek e téren. A mostani vizsgálattal ezt a hiányt szándékoztak pótolni a brit szerzők.

Az akut faringitisz mintegy harmadát teszi ki az összes olyan légúti fertőzésnek, amelyekkel a betegek a családorvosnál jelentkeznek. Bár a jelentősebb szövődmények ritkák, a legtöbb betegnek mégis antibiotikumot írnak fel. Ez a tendencia egyre erősödik, és következményeként antibiotikum rezisztencia alakulhat ki, ami miatt kezelhetetlenné válhatnak a súlyos fertőzések.

2008-ban az Egyesült Királyság egészségügyi hatósága (NICE) azt a stratégiát javasolta, hogy akut torokfájás és más légúti fertőzések esetén vagy ne rendeljenek antibiotikumot az orvosok, vagy csak késleltetve írják fel. A NICE azonban kevés adattal rendelkezett azzal kapcsolatban, hogy a késleltetett felírás milyen szövődményekhez vezethet, ezért javaslatát bizonyítékokkal kell alátámasztani.

A mostani vizsgálatban egy nagy prospektív klinikai kohorszban hasonlították össze, hogy milyen hatással van akut torokfájás esetén a szövődmények előfordulására, ha nem írnak fel antibiotikumot, ha azonnal felírnak, illetve ha csak késleltetve írnak fel.

Olyan angliai és wales-i általános orvosok betegeit vonták be a vizsgálatba, akik arról számolták be, hogy mandulagyulladásos betegeik legfeljebb 50%-ának rendelnek azonnal antibiotikumot – így lehetővé vált az antibiotikumok hatásának tanulmányozása. A betegek korábban egészséges, 16 éves vagy idősebb személyek voltak, akiknek fő panasza a torokfájás volt, betegségük legfeljebb 14 napja tartott, és a fizikális vizsgálat megerősítette, hogy garatuk gyulladt. Az orvos által kitöltött kérdőív tartalmazta a beteg életkorát, nemét, dohányzási státuszát, a torokfájás tartamát és a tünetek jelenlétét és súlyosságát (pl. torokfájás, nyelési nehézség, láz, orrfolyás, köhögés, rossz közérzet, hasmenés, fejfájás, izomfájdalom, alvászavar, fülfájás, hányás és hasi fájdalom). A tünetek súlyosságát egy négy pontos Likert-skálán jellemezték, és feljegyezték a kóros jelek (pl. genny, tapintható nyaki nyirokcsomók, rossz szájszag, szájpad ödéma, a beszéd nehézsége a torokfájás miatt) jelenlétét. Rögzítették az orvosok azt is, hogy milyen kezelési stratégiát választanak (nincs antibiotikum, azonnali antibiotikum, illetve késleltetett antibiotikum).

A fő kimenetel a szövődmények kialakulása volt. Azt, hogy fellépett-e valamilyen szövődmény, két orvos döntötte el egymástól függetlenül, és nem tudva arról, hogy a vizsgálat célja az antibiotikumok hatásának meghatározása. A lehetséges szövődmények a következők voltak: tüszős mandulagyulladás, középfülgyulladás, szinuszitisz, cellulitisz, impetigo – feltéve, hogy ezek az orvosnál való jelentkezést követő egy hónapon belül alakultak ki.

A másodlagos kimenetel az orvoshoz való visszatérés volt, szintén egy hónapon belül, azért, mert a tünetek nem múltak el, vagy mert új légúti probléma jelentkezett.

A kutatók 2006 és 2009 között 560 praxisból összesen 12 829 beteget vontak be a vizsgálatba. E betegek 99%-ában feljegyezték az antibiotikum adás stratégiáját: 4805-en nem kaptak antibiotikumot, 6088-nak azonnal felírtak antibiotikumot, és 1784 beteg késleltetve részesült antibiotikum kezelésben. A szövődmények fellépését végül 11 950 betegben lehetett elemezni.

A betegek 1,4%-ában (164 betegben) alakult ki valamilyen szövődmény, és azok a betegek, akiknek antibiotikumot rendeltek, több tekintetben különböztek azoktól, akik nem kaptak antibiotikumot (főként a láz és a genny jelenlétét tekintve, valamint a gyulladás súlyosságát). Az antibiotikumot nem kapó csoporthoz képest mind az azonnal, mind a késleltetve antibiotikumot kapó csoportban kisebb volt a gennyes szövődmények kockázata (relatív kockázat [RR]: 0,62, illetve 0,58; 95%-os konfidencia intervallum [CI]: 0,43–0,91, illetve 0,34–0,98; kezelési minimum (NNT): 193, illetve 174). (A kezelési minimum azt a számot jelenti, ahány beteg kezelése révén egyetlen ártalmas esemény megelőzhető.) Ezeket az eredményeket úgy kapták a kutatók, hogy korrigálták az adatokat az esetleges zavaró tényezőkre (pl. életkor, nem) nézve.

Az orvoshoz való visszatérés is ritkább volt az antibiotikumot kapó betegek körében (azonnali antibiotikum rendelés esetén az RR: 0,83, a CI: 0,73–0,94, az NNT: 40; késleltetett rendeléskor az RR: 0,61, a CI: 0,50–0,74, az NNT: 18).

Az alábbi táblázat összefoglalja a három betegcsoport főbb jellemzőit:

Nem kaptak antibiotikumot  Kaptak                                Késleltetve                          Klinikai vizsgálat

Szövődmények

Az egyes cellák az átlagot és a szórást, illetve másutt a betegszámot és a betegek százalékát tartalmazzák, hacsak nincs másképpen feltüntetve.

A mostani megfigyeléses vizsgálat igazolta, hogy mind az azonnal, mind a késleltetve adott antibiotikumok nagy valószínűséggel megelőzik a torokfájás szövődményeit. E védő hatás erőssége azonban kisebb volt, mint a korábbi, randomizált, kontrollált vizsgálatokban. Ezt talán az magyarázza, hogy a vizsgálatokban jobb a betegek adherenciája a gyógyszerszedéshez, mint a rutin praxisban, ahol ismert, hogy az antibiotikum szedéséhez való adherencia kifejezetten rossz.

Fontos eredmény, hogy a késleltetve adott antibiotikumok hatása nem volt gyengébb, mint az azonnal adottaké (sőt, valamivel még jobb is volt – több mint 40%-kal csökkentette a szövődmények arányát az antibiotikumot nem kapókhoz képest). Ugyanez volt tapasztalható az orvoshoz való visszatérést tekintve is: míg ezt az azonnal adott antibiotikumok 17%-kal csökkentették, a késleltetve adottak 39%-kal.

A késleltetve adott antibiotikumok jó hatásával kapcsolatos eredmények újszerűek, és az a következtetés vonható le belőlük, hogy bizonytalanság esetén az orvos döntsön a késleltetve adás mellett, mivel így nagy valószínűséggel jelentősen csökkenni fog az antibiotikumot kapók száma.

Forrás: Lancet Infect Dis 2014; 14: 213–19.