Az arteria basilaris elzáródás okozta stroke terápiája
Az endovasculáris terápia és a standard gyógyszeres kezelés azonos eredménnyel jár az arteria basilaris elzáródás okozta stroke-ban.
Új megfigyelések sem tudták bizonyítani, hogy az arteria basilaris elzáródás okozta stroke-ban az endovaszkuláris terápia (EVT) jobb eredménnyel járna, mint a standard gyógyszeres kezelés.
Az arteria basilaris elzáródás okozta stroke jelentős morbiditással és mortalitással jár. 2015 óta számos vizsgálat igazolta az endovaszkuláris terápia (EVT) hatásosságát iszkémiás stroke-okban, de csak kevés vizsgálatban szerepeltek art. basilaris elzáródásos esetek. Mivel az art. basilaris elzáródásos stroke-ok következményei jelentősen különböznek az elülső agyi keringés okozta stroke-ok következményeitől, indokolt lenne a két betegség külön-külön vizsgálata. Az ezt célzó Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS) nemzetközi vizsgálat eredményeit 2021. májusában közölte a New England Journal of Medicine.
A beválasztási kritériumok átértékelése
A prospektív vizsgálatban 23 centrum vett részt. Az a. basilaris elzáródásos betegek a stroke után 6 órán belül vagy EVT, vagy standard gyógyszeres kezelésben részesültek i.v. thrombolysis mellett. Eredetileg csak 85 évesnél fiatalabbak szerepeltek a vizsgálatban, azok, akiknek a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) értékük 10, vagy magasabb volt. Mivel a betegbevonás túl lassan haladt, 4 évvel a vizsgálat megindítása után kiszélesítették a betegbevonás kritériumait: 85 év fölöttieket, NIHSS 10 alatti értékkel rendelkezőket és i.v. thrombolysisre alkalmatlanokat is bevettek a vizsgálatba. Kedvező funkcionális kimenetelnek azt nevezték, ha a Modified Rankin Scale 0 és 3 közötti értéket mutatott a 90. napnál. Elsődleges biztonsági végpont a 3 napon belüli tünetekkel járó intracraniális vérzés (ICH), illetve a 90. napnál észlelhető mortalitás volt. Másodlagos végpontokat is kitűztek: az egyik a kiváló klinikai eredmény (mRS score 0 és 2 között), a másik a 24 órás NIHSS score volt.
A 424 megfelelő beteg közül 300-at választottak ki találomra: 154 beteg EVT-t, 146 beteg gyógyszeres kezelést kapott (3 EVT-s beteg és 7 gyógyszeres beteg került át végül a másik csoportba). Átlagos életkoruk 66,8 év, 38%-uk nőbeteg volt.
Az első befejezett vizsgálat
Az elsődleges végpontban nem volt különbség a két betegcsoport között. Az EVT csoportban 44,2%, a gyógyszeres csoportban 37,7%-ban észleltek kedvező funkcionális eredményt (RR: 1,18, 95%CI: 0,92-1,50, P=0,19). A kezelés első három napjában tünetekkel járó ICH az EVT csoportban 4,5%-ban, a gyógyszeres csoportban 0,7%-ban fordult elő, bár a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns. A 90. napnál mért mortalitás az EVT csoportban 38,3%, a gyógyszeres csoportban 43,2% volt (RR: 0,87, 95%CI: 0,68-1,12, P=0,29). „Kiváló” (excellent) volt a beavatkozás kimenetele az EVT csoport 35,1%-ában és a gyógyszeres csoport 30,1%-ában (RR: 1,17, 95%CI: 0,87-1,57). A NIHSS score 24 óra után 11,0 volt az EVT-, és 15,0 volt a gyógyszeres csoportban.
Az EVT hatásosan nyitotta meg az art. basilarist: a betegek kb. 72%-ánál sikeresen megindult az átáramlás. Az art. basilaris átjárhatósága 24 óra múlva az EVT csoportban 84,5%, a gyógyszeres csoportban csak 56,3% volt. Egyébként ez volt az első befejezett vizsgálat, mert az AUST és a BEST vizsgálatokat a kutatók eltérő nézetei miatt idő előtt megszakították. A thrombolysis jóval hatásosabbnak látszik arteria basilaris elzáródásban, mint az elülső keringés elzáródása esetén. Mivel a kollaterális áramlás hátul nagyobb, mint elől, az arteria basilaris elzáródása esetén kisebb mértékű a perfúziós zavar. Ezért több idő marad a rekanalizációs terápia bevezetésére, emiatt (és a vérzés alacsonyabb kockázata miatt) a cikk szerzői az EVT-t részesítik előnyben.
Az egyetértés hiánya
Az eredmények felvetik a kérdést, hogy az EVT miért jobb az elülső keringési kör nagyereinek elzáródásában, és miért kérdéses a szerepe az arteria basilaris elzáródás okozta stroke-ban a gyógyszeres kezeléssel szemben – tette fel a kérdést dr. Marc Fisher (Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts) egy szerkesztőségi közleményben. Szerinte a beteg-szelekcióval magyarázható meg a diszkrepancia. További kritikaként említi, hogy a vizsgálatban nem alkalmaztak fejlett képalkotó eljárásokat, ráadásul nem vizsgálták a kollaterális keringés és a thrombusok kiterjedését. Az mRS score pedig szerinte nem eléggé érzékeny eszköz ezekben az esetekben.
Dr. Tudor G Jovin (Cooper Neurological Institute, Camden, New Jersey) viszont dícsérte a vizsgálókat, mert szerinte nagyon nehéz randomizált vizsgálatokat végezni az arteria basilaris elzáródás okozta stroke-os betegeken. A legfőbb probléma, hogy a kérdésben nincs megegyezés a szakemberek között, ezért tartott ilyen sokáig a nem túl sok beteg bevonása is. Az alcsoport analízis szerint csak kicsiny különbség volt a 2017 előtt és a 2017 után bevont betegek eredményei között. Ez nehezen magyarázható, hiszen az EVT eredmények az eszközök fejlődésével és az újszerű ápolással egyre javultak, a gyógyszeres kezelések eredményei pedig változatlanok maradtak. A kérdés nem az, hogy az EVT, vagy a gyógyszeres kezelés a jobb, hanem az, hogy hagyjuk-e az eret elzáródva, vagy sem? A gyógyszeres kezelést kapó betegek felénél az elzáródások rekanalizálódnak. Viszont a vizsgálatban nem tették fel azt a kérdést, hogy az i.v. thrombolysis sikertelensége után mit kell tenni. Ráadásul az eredmények sem azt jelzik, hogy a gyógyszeres kezeléshez hozzáadott EVT nem működik. A betegszám növelése érdekében időközben megváltoztatták a bevételi kritériumokat is, ami szerinte aláásta az eredeti célt, így nem tudták igazolni vagy elvetni az EVT előnyét.
Kicsemegézzük a betegeket?
Dr. Raul Nogueira (Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia) a BASICS vizsgálat legértékesebb aspektusának azt tartja, hogy alapvető információkat közöl az i.v. thrombolysis relatíve magas hatékonyságáról art. basilaris elzáródásban. A betegek „kiválogatása miatt sajnos sok arra alkalmas beteg kezelése vizsgálaton kívül történt, ugyanakkor a BASICS tanulmány szerzőinek óriási erőfeszítését dicséret illeti, hiszen – az orvosi felfogások közötti eltérések ellenére – így is ez volt az art. basilaris elzáródással foglalkozó egyik legjobb vizsgálat. Nem kérdéses, hogy az art. basilaris elzáródás közepes és súlyos eseteiben az EVT hatásos, pláne azoknál, akiknél i.v. thrombolysis nem lehetséges, hiszen ilyen esetekben reperfúzió nélkül nagyon lehangoló lenne a prognózis. A 2021-es International Stroke Conference-en elhangzott BASICS és BEST vizsgálatok összesített eredményei szerint a 10-es, vagy magasabb NIHSS score-ral rendelkezőknél az EVT segítségével szignifikáns javulás érhető el.
Forrás:
