Az arteria basilaris elzáródásának kezelése

Egy új prospektív analízis szerint az endovaszkuláris kezelés szignifikánsan javítja az arteria basilaris akut elzáródása (BAO) esetén a funkcionális kimenetelt és csökkenti a 90. napnál mért halálozást az egyedüli, „standard” thrombolitikus kezeléshez képest. A kombinált kezelést kapó betegek közül ötször annyian képesek a stoke-kezelést követően önállóan járni, mint azok, akik kizárólag thrombolitikus kezelésben részesültek.

Az arteria basilaris akut elzáródása viszonylag ritka esemény, az összes iszkémiás stroke-oknak csak mintegy 1%-a, az összes nagyér-elzáródás közel 5%-a, de sok esetben katasztrófához vezet, hiszen a mai modern kezelések ellenére is a BAO-t szenvedett betegek 68%-a meghal, vagy maradandó bénulással kénytelen élni.

Bár anterior stroke-ban már jó néhány vizsgálat igazolta az endovaszkuláris kezelés sikerét, kevés adatunk van arról, hogy ez a kezelés mennyire hatékony a hátsó bazális arteria elzáródása miatt fellépő iszkémiás stroke esetén. Az eddig rendelkezésre álló adatok főleg egy centrumból származó, kis betegszámú, retrospektív elemzések eredményei. Dr. Raul Gomes Nogueira (Markus Stroke and Neuroscience Center, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia) a 2020-as Nemzetközi Stroke Konferencián előadott és februárban a JAMA Neurology-online is megjelent felmérésében viszont 829 akut, tünetekkel járó, radiológiailag igazolt akut arteria basilaris elzáródásos beteg szerepelt Kína 47 stroke centrumából. A betegek 74%-a férfi volt, átlagos életkoruk 65 év volt. 182 beteg az érelzáródást követő 6 órán belül thrombolízisben részesült, a kettős intervenciós csoport 647 betegénél pedig 24 órán belül endovaszkuláris beavatkozást is végeztek. A standard kezeléshez tartozik az önmagában vagy kombinációban adott rekombináns szöveti plazminogén aktivátor (rt-PA), vagy urokináz, a thrombocita-gátlás és a szisztémás antikoaguláció. Az endovaszkuláris beavatkozás mechanikus thrombektómia és/vagy thromboaspiráció, ballon angioplasztika, stent behelyezés, intra-arteriális thrombolízis, vagy ezek kombinációi. A betegek nem random módon részesültek a kezelésekben, hanem a várhatóan legjobb eredményt hozó módszerrel látták el őket: ha rendelkezésre állt a várhatóan jobb kimenetelt biztosító thrombektómia, akkor nem  randomizáltak ellene.

A kettős kezelési csoport eredményei lényegesen jobbak voltak: 90 nap után 32%-uknál lényeges funkcionális javulás volt látható, míg a kizárólag standard thrombolízissel kezelt csoportban ez mindössze 9,3%-nak adódott. Az önálló járóképességet a módosított Rankin Skálával (mRS) mérték, a különbség szignifikáns volt (P<0,001). A két csoport közötti abszolut különbség 22,7% (95%CI 17,1%-28,2%), az igazított OR pedig 4,70 volt a kettős kezelés javára (95%CI 2,53-8,75, P<0,001). Egy további beteg önálló járóképességének eléréséhez 4,4 beteget kell kezelni. Egyéb eredmények is a kettős kezelés mellett szólnak.

Ami a biztonságosságot illeti, az endovaszkuláris kezelési csoport 7,1%-ánál (45 beteg) jelentkezett intracerebrális vérzés, míg a standard módon kezelt csoportban mindössze 0,5%-ban. A különbség statisztikailag szignifikáns (P<0,001). A betegség kezdetéstől számított 90 napon belül a kettős kezelést kapók (a thrombolitikus kezelés mellett endovaszkuláris intervención is átesett) 46,2%-a, a standard kezelést kapók 71,4%-a hunyt el (P<0,001). A mortalitás abszolút különbsége 25,2% volt a kettős kezelést kapók javára – annak ellenére, hogy körükben több volt az intrakraniális vérzés.

Az akut arteria basilaris elzáródás legoptimálisabb kezelésének megtalálására több hasonló vizsgálatot is indítottak. A kínai BEST vizsgálatot 2017 elején randomizálási nehézség miatt 13 betegnél le kellett állítani, a szintén kínai BAOCHE vizsgálat jelenleg is folyamatban van, eddig 110 beteget vontak be. A Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS) 300 beteggel éppen most ért véget, az eredményeket a Európai Stroke konferencián fogják ismertetni 2020. májusban.

A tudományos ülés kommentátora, Dr. Shlee S. Song (Comprehensive Stroke Center, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles) szerint a stentelési technikának és a sikeres rekanalizációnak köszönhetően javulni fog a betegség kimenetele. A basilaris artéria elzáródás morbiditása és mortalitása olyan rossz, hogy az ilyen esetekben agresszív kezeléseket kell alkalmazni, és már nem lehet randomizálni a betegeket a különféle kezelésekre. Az USA-ban a posterior keringési stroke-os betegek endovaszkuláris kezelésének lehetőségeit mágneses rezonancia segítségével bírálják el, de arra az előadásból nem kaptak választ, hogy ez így történik-e Kínában is?  

Források:

1. McNamara D. BASILAR: Endovascular treatment improves outcome in BAO stroke. Medscape Medical News > ISC 2020. 02. 24.

2. International Stroke Conference (ISC) 2020. Late-breaking abstract 17. Presented February 20, 2020.

3. Writing Group for the BASILAR Group. Assessment of endovascular treatment for acute basilar artery occlusion via nationwide prospective registry. JAMA Neurol. Published online February 20, 2020. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.0156.