Az európai diftériás haláleset tanulságai

Az oltatlan személyek diftériás megbetegedése egy magasan védett népességben sem váratlan, mivel az oltott egyének tünetmentes hordozói lehetnek a toxikus C. diphtheriae-nek.

A Spanyolországban alkalmazott válaszlépések számos más EU-tagállamáéhoz hasonlóak. A legsürgetőbb –és évek óta fennálló- kritikus probléma a diftéria antitoxin készletek (DAT) hiánya, mely a klinikai kezelés azonnali eszköze diftéria gyanújának felmerülésekor. A hiány az EU-n kívül világszerte számos további országot érint. A DAT a lehető legkorábban beadva hatásos, ezért sokszor még a laboratóriumi eredmények megérkezése előtt alkalmazzák. A megfelelő mennyiségű DAT készlet biztosítása szerves részét kellene képeznie a diftériára való felkészültségnek. Mint más, oltással megelőzhető megbetegedéseknél, az oltatlan csoportok, és az oltás beadatásának, az oltóanyaggal való ellátottságnak, és szállítás lehetséges hátráltató tényezőinek felismerése lényeges minden EU/EEA tagállamban, és lépéseket kell tenni a be nem oltott lakosság oltottsági arányának növelésére. Mindezen túlmenően alapvető fontosságú a szórványos diftéria esetek és járványok korai felismerését és diagnózisát segítő felügyeleti rendszerek bevezetése is.

Klinikai jellemzők és kezelés

A torokgyík egy átadható bakteriális megbetegedés, mely elsősorban a garatot, a gégét, a mandulákat és az orrot fertőzi meg. Esetenként a baktérium a bőrt és a nyálkahártyákat is megtámadhatja, többek közt a kötőhártyát és a hüvelyt. A diftéria kórokozója főként a méregtermelő Corynebacterium diphtheriae, mely közeli érintkezéssel, cseppfertőzéssel terjed. Az embereken kívül nem ismert más szignifikáns C. diphtheriae hordozó. A lappangási időszak 2-5 nap, de akár 10 nap hosszúságúra is nyúlhat.

Más chorinebaktériumok, úgymint C. ulcerans és nagyon ritkán C. pseudotuberculosis is termelhetnek diftéria toxinokat, habár a törzsek látszólag elkülönült fajokhoz tartoznak, és a transzmisszió módjában is mutatkoznak eltérések. A diftéria fokozatosan alakul ki fájó torok, enyhe láz, és szintén enyhe exudatív pharyngitis kíséretében. Az enyhe lefolyású megbetegedések sztreptokokkális pharyngitisre emlékeztetnek. Súlyos esetekben 2-3 nap után pszeudomembránok képződnek. Ezek vastag, szürkés színű hártyák, szorosan kapcsolódnak az alattuk található nyálkahártyához. A súlyos diftériás megbetegedés kritikus patogén tényezője a mérgező C. diphteriae által termelt exotoxin, mely sejtelhalást okoz. A toxin elsősorban a szívizmot és az idegrendszer sejtjeit károsítja. Ugyan nem minden C. diphtheriae baktérium toxikus, a nem-toxikus törzsek is súlyos megbetegedéseket okozhatnak, pl. endocarditist.

A magas oltottsági arányú népességben a fertőzések többsége tünetmentes, vagy csupán enyhe klinikai lefolyású, ennél fogva könnyen diagnosztizálatlan, és így bejelentetlen marad. Mindazonáltal nemrégiben súlyos esetekről, köztük két halálesetről számoltak be teljesen oltott gyermekekben, Brazíliában, ahol a diftéria továbbra is endémiás.

A torokgyík kezelésének sikeressége az antibiotikummal kombinált, ló eredetű DAT gyors beadásán múlik. Az antitoxint már a diftéria gyanújának felmerülésekor ajánlott beadni, mivel a vérkeringésben jelen levő toxinokhoz kötődik, de nem semlegesíti a sejtekhez kapcsolódott, vagy azokba már belépett méreganyagokat. A szisztémás toxikus tünetek kezdetét követő 48 óra eltelte után megkezdett DAT kezelés csupán korlátozott hatást tud gyakorolni a klinikai eredményre, mindazonáltal szükség esetén a megbetegedés bármely stádiumában igényelhető. A DAT beadása akut és késői túlérzékenységi reakciókat válthat ki. Antibiotikus kezelés szükséges a DAT kiegészítéseként a baktérium elölésére, valamint hogy megelőzzék annak más, fogékony egyénekre történő átterjedését.

Az országoknak követniük kell a nemzeti irányelveket az esetek kezelése során. A legtöbb irányelv benzilpenicillines (penicillin G), vagy makrolidkezelést (eritromicin, azitromicin, illetve klaritromicin) ajánl 14 napon keresztül. Azok a páciensek, akikben a kezelés után is kimutatható a baktérium jelenléte, ismételt orális eritromicin kúrán mennek keresztül, mely ellenőrző vizsgálattal zárul. Az antibiotikus rezisztencia ritka jelenség, de érkezett már bejelentés a penicillin G-re és eritromicinre közepesen érzékeny törzsekről. Az érintetteknek diftéria toxoidos oltás beadása is szükséges, minthogy a természetes diphtheriás fertőzés nem mindig biztosít immunitást.

A toxikus diftéria az EU-ban bejelentésköteles megbetegedés, a tagállamoknak a diagnózist követően a lehető leghamarabb jelenteni kell az új eseteket az ECDC felé. Nem érhető el kereskedelmi forgalomban teszt a diftéria diagnosztizálására. A laboratóriumi azonosításhoz klinikai mintából (orrkenetek, garakenetek, pszeudomembrán-, seb- vagy bőrelváltozás-kenetek) kitenyésztett C. diphtheriae izolátum szükséges, és toxigeninicitás tesztelés. Direkt és valós idejű polimeráz láncreakció (PCR) próbák néhány óra leforgása alatt azonosítják a C. diptheriae toxin gént, de a diftéria toxinexpressziót Elek teszttel kell megerősíteni.

Először az 1940-es években jelentek meg diftéria toxoid oltások Európában. Napjainkban ezek az oltások többnyire egy vagy több antigén-függő hatóanyaggal kombinálva érhetők el, aszerint, hogy az oltást az elsődleges immunválasz aktiválására szánják, vagy emlékeztető oltásként kerül felhasználásra.

Minden EU/EEA-ban élő gyermeknek felajánlják az elsődleges diftéria oltást (2 vagy 3 adagban beadva) az első életév során, majd további emlékeztető oltásokat gyermek- és serdülőkorban. Az EU/EEA oltási fedettsége a gyermekek körében>95%, az oltásokat filozófiai vagy vallási okokból elutasító csoportokkal együtt. Egyes, hátrányos helyzetű családok –többek közt bevándorlók- körében is előfordul, hogy a gyermekek oltatlanok.

A diftéria oltás hatékony, lényegében eltüntette a klinikai diftériás megbetegedést az európai régióban. Ha a felnőttek nem találkoznak természetes módon diftéria-kórokozóval, vagy nem részesülnek emlékeztető diftéria toxoid oltásban, a gyermekkorban megszerzett védettség gyengül, és fogékonnyá válnak a betegségre. A WHO ezért tízévente emlékeztető diftéria toxoid oltások beadatását javasolja élethosszig, valamint tetanusz profilaxis oltást is sérüléseket követően, diftéria és tetanusz toxoid kombinációjaként (DT vagy dT). 2009 és 2013 között 102 diftéria esetről érkezett bejelentés az EU/EEA területén, melyből 55 esetnél C. diphtheriae-ről volt szó. EU-s szinten 2011 óta növekedés tapasztalható a C. diphtheriae esetek számában.

Forrás: ECDC