COVID-19 pajzsmirigybetegekben
A COVID-19 terjedése miatt természetesen felmerül a kérdés, hogy a pajzsmirigybetegeknél nagyobb-e a megfertőződés kockázata, illetve biztonságosan szedhetőek-e tovább addigi pajzsmirigy gyógyszereik?
2020. szeptemberéig 56.236 db COVID-19-cel foglalkozó közlemény jelent meg az orvosi irodalomban, de csak rendkívül kevés az, amely a COVID-09 és a thyreoiditis kapcsolatával foglalkozik. Jelen összefoglalóban ismertetett cikk szerzői a rendelkezésre álló adatok alapján próbálnak útmutatást adni az endokrinológusoknak és a többi klinikusnak.
Hogy érinti a fertőzés a pajzsmirigyet?
Tudjuk, hogy a SARS-CoV-2 vírus az angiotenzin-konvertáló enzim 2-höz (ACE2-höz) kötődve lép be a célsejtekbe. Mivel a pajzsmirigy sejtjein relatíve magasabb az ACE2 expressziója, mint a tüdő sejtjein, az egyik hipotézis szerint a pajzsmirigy SARS-CoV-2 inváziójáért a magas ACE2 expresszió a felelős. Retrospektív tanulmányok, esetleírások a vírus és a pajzsmirigy kapcsolatát szubakut thereoiditis/de Quervain thereoiditis formában írják le, ami szubklinikus hiperthyreoidizmus vagy rejtett hyperthyreoidizmus képében jelenik meg, gyakran magas keringő IL-6 koncentrációval. a tünetek egyaránt lehetnek típusosak (fájdalmasak) és atípusosak (fájdalmatlanok).
Szubakut thyreoiditisben a pajzsmirigy működés romlása trifázisos: először thyerotoxikosis, majd hypothyreoidismus, végül euthyreoidismus alakul ki, ez a folyamat kb. 3 hónapig tart. A betegek többségénél tüneteket okozó thyreotoxicosis keletkezik, a klinikai hypothyreoidismus azonban ritka. Ismert, hogy a különféle vírusos fertőzések, mint a mumps, az influenza, az adenovírus, a coxakie, az Epstein-Barr és a cytomegalovírus szubakut thyreoiditist okozhatnak, nem meglepő tehát, hogy a COVID-19 is thyreoiditisben jelentkezik.
Mit figyeltek meg?
Egy újabb vizsgálatban a COVID-19 miatt kórházban fekvő, de korábban pajzsmirigyprobléma nélküli betegek 20%-ánál figyelték meg a szérum szabad T4 koncentrációjának emelkedését, melyhez csökkent (nem teljesen elnyomott) TSH koncentráció és negatív antitest panel (TSH receptor, antithyroglobulin, TPO antitestek) társult. Feltételezések szerint a terápiás protokollban szereplő, vérrögképződést gátló heparin adagolásának szerepe lehet ebben, hisz a heparin eltávolítja a T4-et a kötő fehérjékről. Ugyanakkor a szisztémás gyulladás aktiválódása következtében fellépő pajzsmirigygyulladás és az ehhez társuló destruktív thyreoditis miatt valószínűleg enyhe hyperthyreoidizmus alakul ki. Ezeket a betegeket antithyroid gyógyszerek helyett elsősorban az adrenerg tüneteket gátló szerekkel kell kezelni.
Egy másik vizsgálatban (Muller) az intenzív ellátást igénylő COVID-os betegek jelentős részénél (15%) alacsony TSH koncentrációkat mértek, viszont a COVID-os, vagy nem COVID-os intenzív betegek szabad T4 koncentrációi között nem találtak szignifikáns különbségeket. A biokémiai eltérések és a klinikai kép nem típusos sem szubakut thyreoiditisre, ill. nem pajzsmirigy betegségre, így „euthyreoid sick szindrómának” nevezik.
Az euthyreoid sick szindróma többféle mechanizmus révén alakul ki a kritikus állapotban lévő betegeknél: a TSH kiválasztás eltérései, a T4 T3-má történő perifériás 5’-dejodinációja, a pajzsmirigy hormon plazma fehérjékhez való kötődése, a pajzsmirigy hormonnak a perifériás szövetekbe való transzportja, a pajzsmirigy hormon receptor aktivitása mind közrejátszik. A jelenleg hozzáférhető adatok szerint a pajzsmirigy hormonokkal való kezelésnek nincs egyértelmű haszna euthyreoid sick szindrómában, a folyamatban lévő vizsgálatok azt szeretnék kideríteni, hogy a normál szérum pajzsmirigy hormon koncentráció fenntartása javít-e a beteg prognózisán és kimenetelén.
További vizsgálatok szükségesek annak megállapításához, hogy COVID-19 miatt válságos állapotban lévő betegeknél érdemes-e tovább növelni a pajzsmirigy-működés feltárására irányuló teszteket. Ameddig erre választ nem kapunk, addig is kell klinikai döntéseket hoznunk: hypothyreosis, vagy thyreotoxicosis tüneteit mutató COVID-os betegeknél azonnali pajzsmirigy-tesztekre van szükség.
Kockázatok, komplikációk és kezelés
Jelenleg nincsenek olyan adatokról, amelyek szerint a fennálló autoimmun pajzsmirigy betegségben szenvedők fogékonyabbak lennének vírusosfertőzésre, vagy a SARS-CoV-2 fertőzés súlyosabb formában zajlana náluk. Nincs bizonyíték arra sem, hogy a COVID-19 kockázata növekedne rosszul kezelt pajzsmirigy betegségben, de ellenőrizetlen pajzsmirigy diszfunkcióban (különösen hyperthyreoidizmusban) emelkedhet a rejtett thyreotoxicosis és a fertőzés által indított thyreoid vihar kockázata. Ezért a kockázat csökkentése érdekében folytatni kell az antithyroid gyógyszerek adagolását.
A betegeket fel kell világosítani a súlyos neutropenia lehetséges kockázatáról, az antithyroid kezelés során esetleg fellépő agranulocytosisról. Mivel a neutropenia tünetei (torokszárazság, szájüregi fekélyek, láz, influenza-szerű állapot) és a COVID tünetei között átfedés van (láz, újonnan megjelent folyamatos köhögés, fnfluenza-szerű állapot), nem könnyű a differenciál diagnózis. Ilyenkor leginkább a gyógyszerelés abbahagyása javasolható, és azonnali vérkép neutrophil-érték ellenőrzéssel. Mindenképp tanácsos COVID-tesztet végeztetni, pozitivitás esetén ugyanis lymphopenia és thrombocytopenia is megjelenhet, melyek nem igazán az antithyroid kezelés következményei.
A tünetek enyhülése után az antithyroid gyógyszereket újra lehet kezdeni, kisebb adagokban, vagy más gyógyszerek formájában. Amennyiben a gyógyszerek újraindítása után a tünetek újra megjelennének, a hyperthyreoidizmus alternatív kezelését (pl. radioaktív jód, műtét) kell fontolóra venni.
A COVID járvány során a hypothyreoidizmus kezelését a javaslatok szerint nem kell módosítani, a hormonpótlás az addig alkalmazott dózisokban folytatható. A TSH és FT4 szinteket ellenőrizni kell, ha a betegnél a szokásos hypothyreoidizmussal összefüggő tünetek lényegesen változnának (a fáradtság fokozódna, vagy testsúlyváltozás állna be), és ennek függvényében kell igazítani a gyógyszerelésen. Terhességben a levothyroxin dózisát a szokásos trimeszter-specifikus TSH értékekhez kell igazítani.
Összefoglalva, nem szól semmi amellett, hogy a pajzsmirigy-betegeknél magasabb lenne a COVID, vagy a komplikációinak kockázata. Javasoljuk a betegeknek az eddigi gyógyszerelés folytatását, de éberen figyeljünk az új tünetekre. Súlyos COVID betegeknél a pajzsmirigy-funkciók változásai átmenetiek lehetnek, összefügghetnek thyreoiditissel vagy euthyreoid sick szindrómával, de fennállhatnak speciális pajzsmirigy károsodások és annak következményei is.
Orvosoknak és betegeknek szóló, a COVID és a pajzsmirigy összefüggéseiről szóló anyagok az American Thyroid Association website-on érhetők el.
Források:
