Gyógyszerkölcsönhatások a Covid-19 kezelésekor

A Covid-19 terjedésével egyre inkább nyilvánvalóvá válik, hogy egyes embercsoportok érzékenyebbek a fertőzésre. Bár a gyermekek és a fiatal felnőttek is meghalnak a fertőzésben, viszont ritkábban betegszenek meg. Az idősebb felnőttek, és az egyéb krónikus betegségekben szenvedők – mint pl. a szívbetegek vagy cukorbetegek – között jóval gyakoribb a SARS CoV-2 fertőzés, akár halálhoz vezető súlyos formában.

Az életkor előrehaladtával az emberek egyre több gyógyszer szedésére szorulnak és egyre gyakoribb közöttük az állandó gyógyszerszedést igénylő krónikus betegség. A pandémia idején ez azt a fontos kérdést veti fel, hogy mennyire biztonságos a COVID-19 beteg eddig szedett gyógyszereit a fertőzésének kezelésére kísérletképpen használt gyógyszerekkel kombinálni?

Ennek eldöntéséhez nyújthat segítséget az a gyógyszer kölcsönhatásokat tartalmazó táblázat, amelyet a liverpooli egyetem (UK) Liverpool Drug Interaction csoportja szakértők bevonásával állított össze és először 2020 márciusában közölt. A szakértők szerint egyes gyakran használt gyógyszerek – szívgyógyszerek, antibiotikumok, gomba ellenes szerek, antidepresszánsok, fogamzásgátlók, neuroleptikumok, szedatívumok – jelentős és időnként veszélyes kölcsönhatásba léphetnek néhány Covid-19 elleni kísérletes gyógyszerrel. Például a remdesivirrel, amit az amerikai FDA most törzskönyvezett kórházi kezelésre szoruló SARS CoV-2 fertőzött betegek kezelésére (mely döntést egyes kutatók megkérdőjelezik). Bár úgy tűnik, hogy a remdesivir más Covid-19 ellenes gyógyszereknél ritkábban lép kölcsönhatásba a többi gyógyszerrel, mivel kevés vele a tapasztalat, egyelőre kevés ezzel kapcsolatos adattal rendelkezünk.

Ha két, vagy több szer egymással reagál, azt interakciónak, kölcsönhatásnak nevezzük. Az orvosbiológiai informatika professzora, Dr. Raymond Woosley (University of Arizona College, Phoenix) bioinformatikus szerint a gyógyszerinterakciók feltárása a gyógyszergyártás legkomplexebb területe. Minél több gyógyszert szed a beteg, ez annál bonyolultabb a kérdés, 4-5-6 gyógyszer közötti kölcsönhatást már rendkívül nehéz követni. A COVID -19 betegekben a betegek által már elve szedett gyógyszerek kétszeres, háromszoros, négyszeres interakciói önmagukban is károsan hathatnak, és ezeket az észlelhető hatásokat -tévesen- a COVID-19 fertőzés következményének tulajdoníthatjuk. Emiatt nemcsak a beteg egészsége van veszélyben, de a fertőzés gyógyítását célzó klinikai vizsgálatok eredményeit is nagyon nehéz értékelni.

Persze a legtöbb gyógyszerkölcsönhatás kezelhető, és a súlyos COVID-19-es betegek a legjobb életmentő hatásúnak vélt  gyógyszereket kapják, ugyanakkor nem szabad elfeledkezni arról, hogy a számos gyógyszer együtt adásával potenciálisan károkat okozhatunk. A Liverpool Drug Interaction Group 1999-ban a HIV kezeléssel kapcsolatos gyógyszerkölcsönhatásokat foglalta össze, később a hepatitis- és a rák-kezelés során alkalmazott gyógyszerek interakcióit rögzítették. A COVID-19 kezelésére bevetett számos gyógyszer kölcsönhatásainak összefoglalásához az információt a szakirodalomból, a gyógyszerek leírásaiból, a gyógyszergyárak közlésre nem került anyagaiból, és az emberi és állati sejteken végzett laboratóriumi vizsgálatok adataiból állították össze.  A CredibelMeds is hozzájárult az összesítés megalkotásához. Ezt a felületet Dr. Woosley hozta létre még 1999-ben, leginkább a QT megnyúlással járó, a „torsades de pointes” kockázatát növelő, hirtelen halálhoz vezető arrhytmiák veszélyének ismertetése érdekében.

Jelenleg legalább 54 olyan gyógyszer van, amelyeket a súlyos és kevésbé súlyos állapotú COVID-19 betegek gyógyulása érdekében próbálnak alkalmazni, pl. az azithromycin és a hidroxiklorokin, amelyeket Donald Trump megjegyzéseinek hatására sokan nyakló nélkül kezdtek szedni, ezért április 24-én az FDA figyelmeztetést adott ki a hidroxiklorokin és a klorokin kórházon vagy klinikai vizsgálaton kívüli használatának veszélyeivel kapcsolatban.

A kölcsönhatás egyik formája, amikor egy gyógyszer blokkolja vagy épp elősegíti egy másik szer eliminációját. Ilyen pl. a gomba-ellenes posaconazol, amely gátolja a HIV-ellenes és COVID-19-ben is adott atazanavir eliminációját, olyannyira, hogy az atanazivir szintje a szervezetben akár a háromszorosára is emelkedhet, ami életveszélyes lehet.

Néhány HIV gyógyszer pl. a koleszterin-csökkentő atorvastatin kiürülését gátolja, melynek szintje közel az ötszörösére nő az egyik HIV-ellenes szer együtt adásakor. A kísérletes Covid-19 ellenes kezelések legveszélyesebb interakcióba a szívgyógyszerekkel léphetnek (antiarritmiás szerek, béta-blokkolók, antikoagulánsok, kalcium-csatorna gátlók, néhány vérnyomáscsökkentő, lipidcsökkentő sztatinok), amelyeket természetesen tovább kell szednie a krónikus betegnek a COVID-19 elleni kezelés alatt is. Az antibakteriális szerek némelyike befolyásolja a QT időt vagy a torsade de pointes-míg más csoportjai módosítják a COVID-19- elleni és egyéb gyógyszereket.

Dr. Caleb Alexander (Johns Hopkins Center for Drug Safety and Effectiveness) kiemelte, hogy a tbc és más súlyos fertőzésekre használt rifampicin akár 75%-kal is csökkentheti a kísérletes COVID-19 elleni gyógyszerek (pl. a HIV-ellenes ritonavir/lopinavir) szintjét. Az agyra ható szerek – különösen a pszichiátriában használt szerek – igen interaktívak ezért az antikonvulzív szerek, az analgetikumok, az antidepresszánsok, az antipszichotikumok, neuroleptikumok, anxiolitikumok használatakor körültekintéssel kell adni az egyéb gyógyszereket. A legnagyobb forgalmú a fluoxetin és alprazolam, amik az antidepresszánsok több más gyógyszercsaládjának tagjaihoz hasonló módon metabolizálódnak, így pl egy adott  HIV-ellenes gyógyszer sokféle antidepresszáns eliminációját és kiürülését egyformán gátolhatja. Ami azért is káros, mert a fluoxetin egyértelműen gátolja a SARS CoV-2 fertőzésben gyakori citokin vihar kialakulását.

Még az alacsony kockázatúnak ítélt gyógyszerek is problémásak lehetnek COVID-19 elleni szerekkel kombinálva, néha egyszerűen csak azért, mert nincs semmi adatunk az együtt adásukról.

A gyógyszerek piaci törzskönyvezését megelőzően természetesen vizsgálni kell például azok szívre gyakorolt hatását is. A klinikai vizsgálatokban azonban a szer hatásainak tesztelését normál szívműködésű önkénteseken kezdik el, a magas kockázatú egyének (akiknél legnagyobb a COVID-19 fertőzés kialakulásának kockázata) ezekben a vizsgálatokban nem szerepelnek, ilyen módon a toxicitásról szóló biztonságossági adatok rájuk nem igazán érvényesek. A való életben természetesen előbb-utóbb összegyűlnek a váratlan gyógyszerkölcsönhatásokkal kapcsolatos ismeretek, de a folyamat igen lassú.

A legtöbb COVID-19-ben szenvedő beteg a jelenleg is folyó kb. 500 klinikai vizsgálat keretein belül kapja a kísérletes gyógyszereket. Az egyik ilyen a WHO által indított Solidarity-vizsgálat, melybe több mint 100 ország sokezer kórházban ápolt Covid-19 betegét vették be, és a kezelés lehetőségeit, többet között a remdesivir és a hidroxiklorokin alkalmazását vizsgálják.

A sok vizsgálatból egyre több adat fog a kutatók rendelkezésére állni. Természetesen az elsődleges cél a COVID-19 betegek életének megmentése, de emellett folyamatosan zajlik a gyógyszer-interakciók feltérképezése. Fontos, hogy ne az interakciókon, vagy az azoktól való félelmen múljon, hogy milyen gyógyszert használunk, de mindenképp gondolnunk kell az esetleges életveszélyes interakciók lehetőségére.

Pinkowski J. Drug-drug interactions could imperil COVID-19 treatment. Medscape. May 10, 2020.