COVID-19 prognózisa diabetesben
A diabetes különféle mechanizmusokon keresztül a COVID-19 gyorsabb progresszióját és súlyosabb kimenetelét eredményezi (és ezért független kockázati faktornak tekintendő), de most felmerült, hogy a hasnyálmirigy sziget-sejtjei közvetlenül is károsodhatnak.
Az egyik friss tanulmányban kínai kutatók 37 diabeteses COVID-19 fertőzött beteg betegség kimenetelét hasonlították össze 137 nem diabeteses fertőzöttével, akik közül 24-nek illetve 26-nak nem volt kísérőbetegsége. A diabeteses betegeknél – a nem diabeteses betegekhez képest - szignifikánsan nagyobb volt a súlyos pneumonia kockázata, a szöveti károsodásokat jelző enzimek értéke, a kiterjedt, kontrollálhatatlan gyulladásos válaszok-, valamint a hiperkoagulációs állapot mértéke, melyekhez ráadásul a glükóz-metabolizmus zavara is társult. Mint azt Dr. Weina Guo (Huazhong University of Science and Technology, Wuhan) a Diabetes Metabolism Research and Reviews 2020. március 31-i számában közölte, a diabeteses betegeknél jóval magasabbak voltak a gyulladásos „viharra” utaló biomarkerek, ami után gyors rosszabbodás következett be.
Dr. Maddaloni és Dr. Buzetti (Sapienza University of Rome) a tanulmányhoz fűzött szerkesztőségi közleményben megjegyezték, hogy a viszonylag kevés eset és a jelentős életkorbeli különbségek ellenére a kísérőbetegségek kizárásával képet kaphatunk arról, hogy milyen összefüggések vannak a COVID-19 és a beteg kísérőbetegségei között. Megemlítik, hogy már a 2003-as SARS koronavírus- és a 2009-es H1N1 influenza-járványok során is látták, hogy a diabetes rontja a kimenetelt. Fontos viszont tudni, hogy diabetesben a fertőzés elején a tünetek kevésbé látványosak: diabetesben – a nem diabeteses betegekhez képest - kevesebb a láz (59,5% vs 83,2%, P=0,002), kevesebb a hidegrázás (56,8% vs 71,5%, P=0,08), a szorító mellkasi érzés (13,5% vs 29,2%, P=0,05) és a nehézlégzés is (13,5% vs 27%, P=0,08). A diabetesben más esetekben (pl. szívinfarktusban) is gyakori a „néma” megjelenés, melynek következtében a beteg csak késve kerül adekvát kezelésre, ami tovább rontja a prognózist. Ezért diabeteses betegeknél még a klasszikus fenyegető tünetek hiányában sem szabad alábecsülni a COVID-19 fertőzés súlyosságát.
Dr. Guo és munkatársai közölték, hogy a betegek kórházi kezelése során romlott a diabetesük: felvételkor a betegek 29,2%-a kapott inzulint, melynek dózisát a bent fekvés folyamán meg kellett emelni. Felvételkor a betegek 37,5%-a szedett orális antidiabetikumokat, ami helyett számos esetben inzulinra kellett áttérni. Bár az akut gyulladásos állapot és az akut stressz is emelheti a vércukorszintet, de feltételezésük szerint a SARS-CoV-2 vírus megtámadja a pancreas szigetsejtjeit is.
Már a 2003-as SARS koronavírus járványban észlelték Kínában, hogy a fertőzött 39, előzőleg nem diabeteses betegből 20-nál diabetes alakult ki a kórházi felvétel utáni 2 héten belül. Ami még érdekesebb: a diabetes átmeneti volt: csak 6 betegnél volt kimutatható az elbocsájtás után és csak 2 betegnél maradt fenn 3 év után. A fertőzésben elhunytak boncolásakor az angiotenzin konvertáló enzim 2 (ACE2) fehérje (a koronavírus kötődési helye) erős festődését látták a pancreas endokrin sejtjeiben, de az exokrinokban nem, ami Dr. Guo szerint azt jelenti, hogy „a koronavírus a hasnyálmirigy szigetsejtjeinek súlyos károsításával diabeteshez vezet.” A kezelőorvosok a COVID-19-fertőzés során esetenként a glikémiás kontrol drámai rosszabbodását figyelték meg mind a már fennálló diabeteses betegekben, mind az újonnan kialakuló diabetesesekben.
Dr. Joshua D. Miller (Stony Brook Medicine, New York) endokrinológus 2020. április 4-én a következőket tweetelte: „a jelenlegi akut betegeken látottak alapján csodálkoznék, ha a COVID-19 inzulin hiányt okozna. Sok betegnél szükséges az inzulin adagjának megemelése (néha 30-40 egység/órával). Nem hinném, hogy ez a presszor/szteroid összefüggés lenne. Valami más is történik itt…” Aztán így folytatja: „ez más, mint a szokásos inzulin-rezisztenca/ill. a kritikus állapotok hasnyálmirigy elégtelensége. Ez egy új fenevad.” Azt is megjegyezte, hogy inzulint igénylő ilyen glikémiás jelenséget nem írtak le korábban. A glükóz toxicitás mélyreható és nem függ attól, hogy a kórházi felvétel előtt diabetes egyensúlyától, a betegek diabetese jól kontrollált volt otthon, az HbA1C értékei is a kívánt szinten voltak. Egyes betegeknél euglikémiás diabeteses ketoacidózis (DKA) jelentkezett normális laktát érték mellett, miközben az egyéb ketoacidotikus okok kizárhatók voltak.
Egy másik endokrinológus, Dr. Jean-François Gautier (Lariboisière Hospital, Paris) hasonló jelenségeket tapasztalt. A COVID-19 fertőzöttek fogadására átalakított kórházában számos újonnan induló diabetest észleltek igazolt fertőzötteken: a felvett betegek mintegy 30%-a diabeteses volt, többnyire 2-es típusú, egy beteg a sürgősségire került diabeteses ketoacidózissal. Azonnal inzulint indítottak. A diabetes 1-es típusúnak igazolódott, a vírus „sürgette” a megjelenést. Dr. Gautier 10-15 francia kórházból gyűjti a COVID-19-es betegek diabetesre vonatkozó adatait, jelenleg már több, mint 400 esetet tart számon.
Dr. Jorge Plutzky (igazgató, Vascular Disease Prevention Program, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts) véleménye szerint ez a jelenség nem új, gyakran észlelték más fertőzések esetén, és pl. szívbetegségben is. A diabeteses betegek fertőzések vagy egyéb betegségek esetén rosszabbul vannak, és rosszabb a náluk kialakult betegségek végső kimenetele is. Ennek alapvető okát a krónikus gyulladásban kell keresni. A COVID-19 komplikációi is gyulladásos természetűek, amelyek rontják a diabetest és a fertőzés kimenetelét. Az extrém magas hiperglikémiáról Dr. Plutzky azt mondja, hogy „akut súlyos gyulladásos állapot és akut stressz hatására emelkedik a vércukorszint, ami gyakran érinti a májat is, és a fertőzés közismerten hiperkoagulabilitáshoz vezet. Nehéz megmondani, hogy ezt az inzulin pancreasból való kiáramlásának szokatlan mechanizmusa, vagy a -sokkal gyakoribb - inzulinrezisztencia okozza.” A megfigyelés érdekessége mellett fontos megjegyezni, hogy az adatok száma elég korlátozott, és mivel rengeteg a befolyásoló tényező, gyorsan is változhatnak. Ami az újonnan fellépő diabetest illeti, nem tudni, hogy ez egy megelőző prediabeteses állapot nyomán, vagy annak hiányában alakult-e ki?
Segíthet a gyulladás célzott kezelése a diabeteses betegekben a COVID-19 meggyógyításában?
Ha Dr. Guo és munkatársai a komorbiditás nélküli nem diabeteses és diabeteses COVID-19 fertőzöttek csoportját elemezve azt látta, hogy a diabeteses csoport szignifikánsan idősebb volt (61 év vs. 32 év), körükben több volt a hányinger és a hányás (16,7% vs 0%), és nagyobb volt a halandóság (16,7% vs 0%). Nem volt különbség a két csoportban a nemek között, de az egyéb alapvető tünetek között sem. A diabeteses csoportban rosszabbak voltak a CT leletek, magasabbak az LDH, a HBDH, az ALT, és a GGT szintek, melyek a szívizomzat, a vesék és a máj károsodására utalnak. A vírus az ACE2 receptorokon kiterjedt károsodást okoz, ezért halnak meg egyes betegek többszörös szervi elégtelenségben. A diabeteses betegekben a szérum fehérje, az albumin, a prealbumin, a hemoglobin szintje jelentősen alacsonyabb volt, mint a nem diabeteses betegekben (mindegyik P<0,01, a prealbuminnál P=0,02), ami azt jelenti, hogy a diabeteses betegek legtöbbször alultápláltak voltak. A gyulladás markerei, pl. a C-reaktív protein, a vvt-süllyedés, az interleukin-6 (IL-6) mind magasabbak voltak a diabeteses csoportban (mind P<0,01), melyek egy lehetséges kezelés alapját képezhetik.
Az IL-6-ot támadó monoklonális antitest, a tocilizumab bevált kezelési mód autoimmun betegségekben, pl. súlyos rheumatoid arthritisben és óriássejtes arteritisben. Több vizsgálat is indult a szerrel COVID-19-ben, és egyes centrumokban már „off label” használják is a fertőzöttek kezelésére. Ezek a szerek, csakúgy, mint a siltuximab, a janus-kináz gátló baricitinib, tofacitinib, vagy upadacitinib hatásosak lehetnek diabeteses fertőzöttekben, de ennek bizonyításához klinikai vizsgálatok szükségesek.
Források:
