Egy új világjárvány közepén – amit eddig a COVID-19-ről tudni vélünk

 Mottó:

Útra kelünk. Megyünk az Őszbe, / Vijjog­va, sírva, kergetőzve...
(Ady Endre: Héja-nász az avaron)

 A COVID-19 (coronavirus disease 2019, magyarul koronavírus-betegség 2019) akut légúti fertőzés. Kórokozója a SARS-CoV-2 (korábban 2019-nCOV), mely jelenleg is zajló világjárványt, pandémiát okoz. A www.koronavirus.gov.hu oldalon naponta frissített adatok alapján hazánk­ban az igazoltan SARS-CoV-2-vel fertőzöt­tek száma egyre növekszik, ugyanakkor az első gyógyult betegek már elhagyhatták a kórházat. Többen tartózkodnak karan­ténban, és sajnos a járvány már halálos áldozatokat is követelt.¹

Az összefoglaló elsődleges célja a COVID-19 mikrobiológiai és klinikai jel­lemzőinek, valamint a járványügyi teen­dőknek a bemutatása a 2020. március kö­zepéig elérhető irodalmi és hazai adatok alapján. A szerző a racionális döntések, az egyéni és kollektív felelősségtudat fon­tosságára, valamint a jövőbeli pandémiák kialakulási lehetőségére is szeretné felhívni a tisztelt olvasók figyelmét.

 A humán koronavírusok klinikai virológiája

 Mottó

Kiütött a halálos pestis, melyet az égites­tek hatalma vagy Istennek bűnös csele­kedeteinken érzett igazságos haragja zúdított a halandókra, hogy észre térítsen bennünket.
(Giovanni Boccaccio: Dekameron, Révay Jó­zsef fordítása)

 Nagy patogenitású humán koro­navírusok kialakulása?

A koronavírusok a Coronaviridae családba tartozó, lipid burokkal rendelkező, egyszálú RNS-t tartalmazó vírusok. Nevüket a felszí­ni, ún. spike (tüske-, S-) glikoprotein által borított virion elektronmikroszkópos ké­péről kapták. Az egész világon elterjedtek, terjedésük cseppel és aeroszollal, direkt és indirekt kontaktussal, valamint fekális-orális úton is megtörténhet. Az ún. közön­séges humán koronavírusok (229E, HKU1, NL63, OC43) alacsony patogenitásúak, immunkompetens felnőttekben a náthá­nak megfelelő felső légúti tünettant (orrfo­lyás, orrdugulás, tüsszögés, torokfájdalom, szubfebrilitás) idéznek elő.²

A koronavírusok zoonotikus eredetű­ek: többek között kis- és nagyemlősöket (macskát, rágcsálókat, tevét, denevéreket, disznót), valamint madarakat is képesek fertőzni, és bizonyos állatfajokban tartós replikációval rezervoárt kialakítani. Ez a biológiai sajátosság kulcsfontosságú az emberekre is veszélyes vírustörzsek, a nagy patogenitású humán koronavírusok (SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2) evolú­ciójában, mivel a köztigazdaként szereplő háztáji állatok infekciója során az S-proteint kódoló genetikai régió mutációs és rekom­binációs eseményeken mehet keresztül, az így kialakult vírustörzs pedig alkalmas lehet az állatról emberre való átugrásra („species jump”). A koronavírusok emberről ember­re való terjedését elősegíti, hogy hatékony humán vakcinával nem rendelkezünk, a globális népesség háttérimmunitása pe­dig feltehetően nem magas.^2,3

 Humán koronavírus járványok

A korábbi nagy patogenitású humán koro­navírusok okozta járványok legfőbb klinikai és epidemiológiai jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. A SARS-ot okozó SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome-coronavirus, azaz súlyos akut légzőszervi szindróma-koronavírus) járványa 2002. novemberében indult Kínában, az első beteg feltehetően egy földműves volt.

 A járványt Hongkong szigetére egy orvos hurcolta be, aki a szállásán több embert megfertőzött, ők pedig saját országaikba hazautazva to­vábbvitték a SARS-CoV-ot. A vírus köztigaz­dája a közönséges pálmasodró (pálmasod­ró cibet) lehetett, a SARS-CoV természetes rezervoárjának pedig a tudományos kon­szenzus a denevéreket fogadja el. A fertőzés feltehetően közeli kontaktus útján terjedt hatékonyan, de légúti transzmisszió mel­lett szólnak a járvány későbbi szakaszából származó epidemiológiai adatok. A SARS kardinális tünetei a láz és a száraz köhögés voltak. A járvány közel 1 évig tartott, dön­tően Kínát és Hongkongot sújtotta, de be­hurcolt sporadikus eseteket, valamint lokális terjedést összesen 29 országból jelentettek. A SARS-CoV járványt végeredményben a tü­netesek aktív felügyelete (surveillance) és azonnali izolálása, a kontaktok felkutatása és karantén alá vonása, bizonyos területeken a közösségi zárlat elrendelése fékezte meg. A vírusnak kitett egészségügyi személy­zet mintegy negyede (!) megbetegedett, a magas arányhoz valószínűleg az infekciókontroll eljárásrendek kezdetben felületes betartása, valamint a kínai vezetés kezdeti ellenállása is hozzájárult. A SARS legsú­lyosabb formájában akut légzési distressz szindróma (acute respiratory distress syndrome, ARDS) lépett fel, a kórállapotot ribavirinnel és kortikoszteroiddal próbálták kezelni. A járvány végső mortalitását 9,6%- nak kalkulálták, a 8098 fertőzöttből 774-en vesztették életüket.^2,4–6

Közel 10 év elteltével, 2012 júniusá­ban egy idős szaúdi férfi pneumoniájának kórokaként fedezték fel a MERS-CoV-ot (Middle Eastern respiratory syndrome-coronavirus, közel-keleti légzőszervi szindróma koronavírus). A MERS-CoV azóta sporadikus eseteket, kisebb esethalmozó­dásokat és nagyobb járványokat okozott 27 országban. Döntően az Arab-félsziget országait (Szaúd-Arábia, Egyesült Arab Emirátusok, Jordánia, Katar) érinti, de 2015 közepén Dél-Koreában is detektáltak egy nozokomiális járványt mintegy 180 be­teggel. A vírus emberről emberre történő közösségi terjedése nem hatékony, feltehe­tően tartós és közeli kontaktus szükséges hozzá (pl. egy háztartásban élő családta­gok között). Nozokomiális környezetben a kritikus állapotú betegekkel szorosan érintkező egészségügyi személyzet expo­nálódhat, köztük átlagosan tízből egy fő megbetegedhet. Tünetmentes hordozók általi transzmissziót eddig nem dokumen­táltak. A fertőzés zoonotikus volta mellett szólnak a feltehetően köztigazda tevék lég­úti váladékával, vizeletével, nyers tejével és húsával érintkező vagy azokat fogyasztó emberek megbetegedései. A SARS-szal ellentétben a betegség hosszabb lappan­gási időt követően magas lázzal és hamar fellépő légszomjjal jár, a betegek 80%-a gépi lélegeztetést igényel. A járvány szá­mított mortalitása 34,4%, az eddig ismert 2519 betegből 866-an vesztették életü­ket. A betegséget antivirális gyógyszerek, kortikoszteroid adásával releváns mérték­ben befolyásolni nem sikerült.^2,4–6

 Egy új világjárvány közepén...

 Mottó:

Erre fakó lovat láttam, a Halál ült rajta, nyomában az alvilág. Hatalmat kapott a föld negyed része fölött, hogy kard­dal, éhínséggel, halállal és fenevadakkal pusztítsák az életet.
(Újszövetség, Jelenések könyve 6:8, a Szent István Társulat Kiadása)

 Melyek voltak az első események kínában?

Kínában, Vuhan városában 2019. december 30-ára 41 ismeretlen etiológiájú, közösség­ben szerzett pneumoniát azonosítottak és jelentettek a járványügyi hatóságnak. Vuhan az ország kilencedik legnagyobb városa, Közép-Kína ipari centruma, össz­népessége több mint 1 millió fővel túllé­pi Magyarország lakosainak számát. Az elvégzett járványügyi vizsgálat alapján az esetek kétharmadának közös epidemi­ológiai pontja a hentesárut, tenger gyü­mölcseit, valamint egzotikus élőállatok sokaságát is forgalmazó húspiac volt. Az illetékes kínai hatóság zoonotikus fertő­zést feltételezve a második napon elren­delte a piac bezárását és fertőtlenítését, de az intervenció valószínűleg már akkor is megkésett volt. A betegség első ha­lottját 2020. január 9-én, az első igazolt, emberről emberre történő nozokomiális transzmissziót január 21-én jelentették. Idő közben az érintett betegek légúti váladé­kából a járványügyi hatóság új koronavírus törzset izolált, melyet 2020. január 12-én az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2019-nCoV-nak nevezett el. A vírus genom­ját szekvenálták, és a SARS-CoV genetikai állományával mutatott 86%-os egyezés alapján a 2019-nCOV-ot SARS-CoV-2-nek, 2020. február 11-én a vírus által okozott betegséget COVID-19-nek nevezték el.^5–8

 Mi a globális helyzet jelenleg?

A járvány terjedésének gyors dinamikáját tükrözi, hogy 2020. január 24-ére, az első esetek felismerését követő kb. 1 hónapon belül már 835 igazolt beteget jelentettek Kínában, 34%-ukat nem a járvány epicent­rumaként szolgáló Hubei tartományból. A kínai hatóságok a ragály megfékezése céljából lezárták Vuhant, de becslések szerint a járványügyi intervenció előtt kb. 5 millió lakos elhagyhatta a várost. A WHO 2020. január 30-án a SARS-CoV-2-t nem­zetközi közegészségügyi vészhelyzetként azonosította, emellett deklarálta, hogy a betegség járványos terjedését a korai felismerés, az izoláció, a kontaktkuta­tás és a betegek gyors kórházi ellátása megszakíthatja.^2,4,5,8–10

A korai dinamika alapján egészen feb­ruár közepéig döntően csak Kínában ter­jedt a fertőzés, azonban a hónap végére eseteket jelentettek mintegy 37 országból, köztük Iránból, Dél-Koreából és Japánból. A fertőzés Kínából továbbgyűrűzött a vi­lág többi országába. Az első sporadikus eseteket feltehetően a Kínából haza- vagy kiutazók, valamint a velük szorosan érint­kező helybéli lakosok adták. Március elejé­től a kínai terjedés lassulni, tetőzni látszik, a kumulatív incidencia ott 81 000 körüli. Az újonnan körvonalazódó epicentrum jelenleg Európa (Olaszországgal, Spa­nyolországgal és Németországgal), Ázsi­ában Irán és Dél-Korea, valamint az USA. A megerősített új esetek jelentős hányádát is ezekből az országokból jelentik. A glo­bális mortalitási rátát nehéz megbecsülni, interim adatok alapján 3,8 és 4,3% között mozog.^5,6,11

A különböző országok tendenciái alapján modellezhető járványgörbék el­térő meredekséget mutatnak. Míg Olasz­országban, Spanyolországban, Francia­országban és Iránban az új esetek száma várhatóan kétnaponta duplázódni fog, addig a kezdetben hasonló dél-koreai di­namika lassú tetőzésnek indult. Japánban az esetduplázódási idő alacsonyabb, 1 hét körüli. A járványgörbék meredeksége alap­ján Szingapúr és Hongkong – ahol a SARS-járvány tanulságaiból okultak – képes volt a fertőzés lokális terjedésének eredményes fékezésére (containment), mivel viszonylag hamar közösségi tilalmat és szigorú izoláci­ós szabályokat rendeltek el.¹²

A WHO 2020. március 11-én kimondta, hogy a SARS-CoV-2 okozta járvány kielé­gítette a pandémia kritériumrendszerét. A Johns Hopkins Egyetem rendszertudo­mányi és műszaki adatbázisa alapján 2020. március közepére a SARS-CoV-2 a világ országainak több mint kétharmadát érin­tette. A járvány terjedésének megfelelően Kína részesedése a legnagyobb a meg­erősített esetekből, de az országban már magasnak mondható a gyógyulási ráta. Ezzel szemben Olaszországban, ahol je­lenleg eszkalálódik a járvány, a gyógyulási ráta alacsony, a mortalitás pedig a legma­gasabb. Hazánkban a közösségi terjedés miatt valószínűleg további esetekkel kell számolnunk.¹³

 A COVID-19 klinikai jellemzői

 Mottó:

Tűzben égek és mégis vacogok; / para­zsas kályhánál vad láz diderget
(François Villon: Ellentétek balladája, Szabó Lőrinc fordítása)

 Hogyan és milyen valószínűséggel fertőz a SARS-CoV-2?

A COVID-19 vírusa az elérhető filogene­tikai adatok alapján a két másik, nagy patogenitású humán koronavírushoz ha­sonlóan zoonotikus eredetű: valószínűleg denevérről ugrott át az emberre, tobzoska (esetleg cibetmacska) közvetítésével. A ví­rus elsősorban cseppfertőzéssel, valamint direkt és indirekt kontaktussal terjed haté­konyan emberről emberre. A cseppfertőzés leghatékonyabban az expozíció 2 méterén belül megy végbe. Előzetes adatok alapján a SARS-CoV-2 levegőben lebegő aeroszol­ban órákig, tárgyak felszínén akár több na­pon keresztül perzisztálhat szobahőmér­sékleten, fertőtlenítés nélkül.^5,14,15

A vírus genomjának jelenlétét igazol­ták tünetes betegek székletmintáiból, de a járvány fenntartásában a fekális-orális út releváns szerepe nem egyértelmű. Az anyá­ról magzatára történő transzplacentáris transzmisszióra nincs bizonyíték, az amnionfolyadék, a köldökzsinórvér és az anyatej szintén nem fertőz. Irodalmi ada­tok alapján a fertőzőképesség a tünetek megjelenésének első 2-3 napjában a leg­magasabb, a járvány fő fenntartói a beteg emberek. Bár nem zárható ki, hogy a tünet­mentes beteg már a klinikum kezdete előtti 1-2 napban is fertőzőképes, a WHO szerint az aszimptomatikus emberekről való kö­zösségi terjedés rizikója igen alacsony. To­vábbi megfigyelés, hogy a fertőzőképes­ség valószínűleg arányosan nő a klinikai tünetek súlyosságával. A rekonvaleszcens betegekből a vírusgenom ürülése még napokig-hetekig igazolható polimeráz-láncreakció (PCR) technikával (lásd később). Enyhe betegség esetén 7–12 napig, súlyos betegséget túléltek körében akár 2 hétig is pozitív lehet a felső légúti minta. A rekonvaleszcens betegek 30%-a széklet­tel ürítheti a vírus genetikai anyagát akár 4-5 hétig is, bár ezen esetek egy részé­ben a vírus replikatív képességét in vitro vírustenyésztéssel nem sikerült igazolni, a partikulumok in vivo fertőzőképessége így kérdéses.^5,15–19

A fertőzés ún. elemi reprodukciós számát 1,5 és 3,9 közé kalkulálják, vagy­is potenciálisan ennyi új infekció juthat egy fertőzöttre a fogékony populációban járványügyi intervenciók nélkül. A SARS-CoV-2 potenciális fertőzőképessége így magasabb, mint a korlátolt transzmissziót mutató MERS-CoV-é, és legalább akkora, mint a SARS-CoV-é. Megfigyelések alapján a primer tünetes attack ráta 30–40%, közeli kontaktust mutató személyek (lásd később) között a szekunder tünetes attack ráta pe­dig 0,5–5%.²⁰

 Típusos lefolyás, rövid távú prognózis

A COVID-19 lappangási ideje 2–12 nap, a medián lappangás 4–6 nap felnőttek körében. Az irodalomban eddig leírt leghosszabb lappangási idő 26 nap volt. A betegség kardinális tünete a középma­gas (38,0–39,0 °C) láz, melyet az esetek kb. 60%-ában kínzó száraz köhögés, 30%-ban légszomj kísér. Fontos tudni, hogy a láz NSAID szedésével maszkírozható. A vírusinfekciók általános jelei (fáradékonyság, anorexia, arthralgia, myalgia) jelen lehet­nek. A hasmenés (5%), a torokfájdalom (10%) és az orrfolyás (5%) valószínűleg nem gyakori tünet, megjelenésük a láz és a dyspnoe előtt várható. Az elérhető kínai adatok alapján a COVID-19 minden felnőtt életkori kohorszban szignifikáns betegségterhet generált, az érintett be­tegek átlagos életkora 36 és 59 közöttinek adódott. A betegek kb. kétharmada férfi volt. A 18 év alattiak ritkán, az összes eset mintegy 2,4%-ában fertőződtek. Körükben az aszimptomatikus átvészelés valószínű­leg gyakoribb, mint a klinikilag manifeszt forma. Amennyiben tünetek lépnek fel, a lefolyás jellemzően enyhe.^{5,8–10,20–22}

Az irodalmi adatok alapján a betegek 81%-ánál a klinikum enyhe, 14%-ban sú­lyos, 5%-ban kritikus lefolyású. Az enyhe tünetes betegek nagyobb aránya – a SARS-járványhoz hasonlóan – hozzájárulhatott a SARS-CoV-2 közösségi terjedéséhez. A betegek kisebb része több napig tartó stabilitás után hirtelen csúszik a súlyosabb kórformákba, ezt szintén megfigyelték korábban a SARS kapcsán. A leggyako­ribb klinikai manifesztáció a pneumonia. Ennek szövődményeként valószínűleg a vírus elleni immunválasz által generált hiperinflammáció: akut légzési elégte­lenség, myocarditis, szeptikus sokk vagy többszervi elégtelenség léphet fel. A bete­gek közel 10–12%-a gépi lélegeztetést igé­nyel, az ilyen esetek 10–15%-ában szekun­der bakterális vagy gombainfekció léphet fel (általában lélegeztetéssel összefüggő pneumonia vagy kanül-sepsis). Az enyhe esetek klinikai gyógyulásáig átlagosan 2 hét telik el, míg a súlyos és kritikus állapotú betegeknél ez az idő 3–6 hét is lehet. Kli­nikai tapasztalatok alapján az első tünetek jelentkezésétől a súlyos betegségig eltelt idő átlagosan 6-7 nap, az intubációig eltelt idő 10 nap, a betegségkezdettől a halálig eltelt idő átlagosan 2–8 hét körüli.

 A COVID-19 következtében életüket vesztő betegek általában idősebbek, férfi­ak, 50%-ban valamilyen krónikus komorbiditásban szenvednek. Az 1. ábra szemlélteti három ország adatai alapján a dekádok sze­rinti életkori kohorszok halálozási valószí­nűségét: a legnagyobb veszélynek a 70–80 évnél idősebbek vannak kitéve. Tízévesnél fiatalabb gyermek nem halt meg a járvány­ban. A WHO-nak jelentett kínai adatok alapján a mortalitás a krónikus kardiovasz­kuláris betegségekben szenvedők körében 10%, a krónikus tüdőbetegségekben, daga­natos betegségben és cukorbetegségben szenvedők körében 5–7% körüli. A halál oka leggyakrabban ARDS, szívroham vagy szívmegállás volt. Viszonylag kevés publi­káció szól a terhességi COVID-19 lefolyá­sáról, ezek alapján a klinikum és a lefolyás hasonló volt a nem terhes nőkéhez. Néhány esetben magzati distresszt tapasztaltak, a betegek többségénél urgens császár­metszésre került sor.^{5,8–10,20–25}

 Visszamarad-e tartós immunitás az átvészelt fertőzés után?

A fertőzés kezdetétől számított 7-8. naptól IgM, a 10-11. naptól IgG típusú antitesteket lehet detektálni a betegek szérumában. Egyelőre nem tudjuk, hogy az átvészelt betegség ad-e hatékony és hosszú távú immunitást a rekonvaleszcenciát köve­tően, de a korábbi humán koronavírus járványok során gyűjtött tapasztalatok alapján rövid távon valószínűleg protektív védettség alakulhat ki. A kérdés megvála­szolását nehezíti, hogy bár kis arányban, de jelentettek rekonvaleszcens fázisban is­mét PCR-pozitívvá váló eseteket. Egyelőre nem világos, hogy ezeket az eseteket tar­tós tünetmentes ürítésként, reinfekcióként, relapszusként, mintavételi vagy laborató­riumi hibaként kell-e értelmezni, így a je­lenség következményei is ismeretlenek.^26,27

 Diagnosztika és rizikóstratifikáció

 Mottó:

Gondoljatok az emberi erőre: / nem szü­lettetek tengni, mint az állat, / hanem tudni és haladni előre!
(Dante Alighieri: Isteni színjáték, Babits Mi­hály fordítása)

 Hogyan történik a diagnosztikus mintavétel és -tárolás? Mi történik a mintával?

A COVID-19 diagnosztikája a vírusgenom jelenlétének polimeráz-láncreakció tech­nikával (polymerase chain reaction, PCR) történő igazolásán alapszik. A vizsgálatra alkalmas mintát (hámsejteket bőven tar­talmazó légúti szekrétum) spontán légző betegnél az orr- és szájgarat nyálkahár­tyájának átnedvesített vattapálcával való erélyes törlésével lehet legyűjteni. Az elülső orrkagyló és a bucca nem alkalmas anatómiai lokalizáció a mintavételre. A vattapálca anyaga csakis műszál lehet, algináttartalmú, illetve fa nyelű pálca min­tavételre nem alkalmas. A hatékonyságot növeli, ha a beteg a mintavétel előtti 8–12 órában nem eszik-iszik, nem dohányzik, fogmosást és szájtoalettet nem végez. Intubált betegnél a bronchoalveolaris lavage (BAL), mini-BAL és endotrachealis aspirátum is elfogadható minta. Spontán ürített köpet is elküldhető, indukált köpet vétele nem szükséges, mivel a környezetre nézve kontaminációveszélyes lehet.^28,29

A vattapálcákat vagy az egyéb módon vett mintát az erre a célra rendszeresített folyékony vírustranszport-médiumba (VTM) kell alaposan bemosni. A minta bemosása akkor sikeres, ha a VTM oldata áttetszővé, opaleszkálóvá válik.  A vattapálcába ivódott VTM-et a cső oldalán óvatosan ki kell nyomkodni a mintaveszteség elkerülése végett. A min­tát 2–8 °C-on 72 órán, szobahőmérsékleten 24 órán át lehet tárolni. Valamennyi légúti minta mellé párhuzamosan vett teljes vért vagy vérsavót is küldeni szükséges. A min­tát a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) eljárásrendjében kijelölt laboratóri­umok egyikébe kell juttatni, a lista a www. nnk.gov.hu oldalon elérhető.^28,29

A SARS-CoV-2 PCR-pozitivitása tüne­tes betegnél megerősíti a COVID-19 fertőzést. Ha az első PCR negatív, de a kli­nikai rizikó magas (lásd később), a teszt megismételhető pár nap múlva, mivel ek­korra a vírusreplikáció már elérheti a PCR detektálási küszöbét. A SARS-CoV-2 PCR pontosságát és prediktív értékét sziszte­matikusan még nem értékelték, de egy nemrég publikált tanulmány eredménye alapján a vizsgálat szenzitivitása nagy­ban függ a minta típusától: a BAL-lal vett minták 93%-ban, a köpetek 72%-ban, az orrgarat törletei 63%-ban, a szájgarat törletei 32%-ban lettek pozitívak. Ezen adatok tükrében az egyszeri és korai negatív PCR-vizsgálat negatív prediktív értéke (a fertőzést biztosan és helyesen kizáró értéke) nem magas. Fennálló klini­kai gyanú esetén legalább 48 óra múlva ismételt PCR-vizsgálat végzendő, ügyelve a szabályos mintavételre.^28,29

 Képalkotó és laboratóriumi eltérések

A COVID-19-et szinte minden esetben alsó légúti érintettség, pneumonia kíséri, kép­alkotó vizsgálatok során mellkasi röntgen, CT-vizsgálat végezhető. Fontos felhívnunk a figyelmet, hogy bár a mellkasi képalko­tás a rizikóstratifikációhoz (lásd később) többletinformációval szolgálhat, annak végzése jelenleg nem kötelezően javasolt a COVID-19 diagnózisának felállításához, mivel a betegséget sem egyértelműen diagnosztizálni, sem kizárni nem tudjuk ily módon. A mellkasi röntgenfelvétel enyhe betegség első napjaiban 15%-ban lehet negatív (ilyenkor a mellkasi CT már lehet pozitív), súlyos tünetes betegnél általában kétoldali, perifériás dominanci­ájú transzparenciacsökkenést lehet látni. Az irodalom alapján a felvételkor végzett mellkasi CT-vizsgálatok 50–85%-a pozi­tív lehet az összes betegre számítva, míg a súlyos klinikummal jelentkező betegek között a CT-negativitás aránya mindössze­sen 3–5%.

A COVID-19-nek egyértelműen patognomikus radiomorfológiai jelei nincse­nek, a kép nagyban variábilis és aspecifikus, más virális pneumonitisekhez hasonló. Je­lenleg talán a legtípusosabb morfológiá­nak a kétoldali, subpleuralis és alsó lebenyi dominanciájú, konfluáló tejüveghomályo­kat (ground glass opacity, GGO) tarthatjuk, a súlyosabb formában ezek konszolidálnak (2. ábra). A radiomorfológia a klinikumhoz képest pár nappal később, a 7–10. napon tetőzik a tünetek kezdetétől számítva. A fél­oldali manifesztáció, a pleuravastagodás, valamint a mellkasi lymphadenomegalia viszonylag ritka, kavitációt és jelentős pleuralis folyadékot eddig nem írtak le. A sürgősségi, valamint az intenzív osztá­lyos ellátás során az ágy melletti sorozatos mellkasi ultrahangvizsgálat (point of care ultrasound, POCUS) segíthet, bár a tapasz­talatok egyelőre kis betegszámon alapul­nak, anekdotikusak.^21,30,31

 A vérképben leggyakrabban (kb. 80%-ban) abszolút lymphopeniát látunk leukopenia vagy leukocytosis mellett. Tü­dőkárosodásra utalóan az LDH nagymér­tékű emelkedése mellett GOT-, GPT- és kreatin-kináz- (CK-) eleváció jelentkezhet. A vírus által generált hiperinflammáció la­boratóriumi jele lehet az emelkedett CRP-, interleukin-6-, ferritin- és D-dimer-szint is, utóbbi két marker a súlyos lymphopenia és a cardialis sérülést jelző troponinkiáramlás mellett a korai mortalitás független prediktorának tűnik. A prokalcitonin értéke az esetek 95%-ában a normál tartomány­ban mozog, emelkedése alternatív fertőző ágens kóroki szerepére (pl. szekunder bak­teriális infekcióra) utalhat.^{5,8–10,21–24}

 Kockázati besorolás

A COVID-19 egyik lehetséges rizikóstratifikációját a 2. táblázat szemlélteti. A be­osztás az egyik legnagyobb kínai vizsgálat eredményein, a WHO javaslatán, valamint a kínai és az azóta adaptált nagyobb eu­rópai protokollokon alapszik, de sziszte­matikus validálásra nem került, ezért teljes mértékben nem vezérelheti a klinikai dön­téseket. Az enyhe/középsúlyos állapotú betegek jellemzően lázasak, dyspnoéjuk nincs vagy kisfokú, és nazális vagy maszkos O₂-szupportáció mellett állapotuk stabil.

Ebben a rizikócsoportban kiemelendők az idősek, valamint a komorbiditásban szen­vedők (elsősorban a kardiovaszkuláris-, da­ganatos-, immunszupprimált- és cukorbe­tegek), mivel ők rövid idő (akár órák) alatt súlyosabb stádiumba progrediálhatnak. A középsúlyos és súlyos állapotú be­teg felismerésében és utánkövetésében a vitális paraméterek dokumentálása, ill. folyamatos monitorizálása, az artériás vérgázértékek meghatározása, valamint a sorozat mellkasi röntgenfelvételek készí­tése segíthet. A kritikus állapotú betegek mihamarábbi intenzív osztályos felvételt igényelnek szervi diszfunkcióik rendezése céljából.^{22,23,32–35}

 A COVID-19 terápiás megközelítése

 Mottó:

A legjobb fertőtlenítő a szappan, a víz és a józan ész. (Sir William Osler)

 Lehet-e COVID-19 beteget otthonában kezelni?

Mivel a COVID-19 közel 80%-ban enyhe tüneteket okoz, a WHO ajánlása alapján a rizikóbetegség nélküli fiatalabb bete­gek otthonukban biztonsággal elkülö­níthetők, tüneti terápiában részesíthe­tők. Azok a betegek, akik idősek, súlyos komorbiditásokban szenvednek, vagy a klinium alapján veszélyeztetettek, kór­házba – lehetőség szerint a területileg illetékes infektológiai osztályra, ennek kapacitáshiánya esetén más kijelölt ellátó osztályra – utalandók és szállítandók.³⁵

 Gyógyszeres és szupportív lehetőségek

A SARS-CoV-2 ellen jelenleg minden antivirális terápia off-label indikációjú, kísér­leti jellegű. A javasolt antivirális stratégiák in vitro adatokon, állatmodellek és korai klinikai vizsgálatok előzetes eredménye­in, valamint az elérhető nemzetközi aján­lások szakmai konszenzusain alapulnak, rizikó alapú megközelítést alkalmaznak (3. táblázat).

A kísérleti készítmények között talál­juk az antimaláriás aktivitású chloroquint, melynek a COVID-19 gyógyításában be­töltött szerepére két korai klinikai vizs­gálat utal. A lopinavir/ritonavir (Kaletra^®) HIV-ellenes gyógyszer, kisebb esetbeszá­molók biztató eredményekről számoltak be, egy nagyobb randomizált vizsgálat azonban nem talált szignifikáns hatást a kimenetelre. Kritikus állapotú betegek esetében az olasz protokoll ARDS esetén átmeneti dexametazonterápiát, pár vizs­gálat a hiperinflammáció fékezésére egy IL-6-ellenes antitestet, a tocilizumabot vet fel terápiás kiegészítésként. Egy új típusú nukleotidanalóg, a remdesivir hatásossá­gának vizsgálatát több klinikai vizsgálat is célozza, a toborzás még folyamatban van.

Sajnos a SARS-CoV-2 ellen forgalomban lévő, hatásos és biztonságos vakcinával je­lenleg nem rendelkezünk. A rekonvaleszcens fázisban lévő betegek véréből pas­szív immunsavó előállításának lehetősége adott, azonban ennek klinikai hatékony­sága szintén kétséges. Főképp az inter­neten elérhető anekdotikus információk alapján felmerült, hogy az ibuprofén vagy angiotenzinreceptor-blokkolók szedése ronthat a COVID-19 klinikai kimenetelén, azonban ezt alátámasztó egyértelmű tudományos bizonyíték nincs. Önmagá­ban a COVID-19 nem képezi antibiotikum vagy antifungális gyógyszer indításának javallatát, azonban a másodlagosan fel­lépő bakterális infekciók miatt bizonyos betegek számára antibiotikum rendelése szükségessé válhat – ennek mérlegelése az ellátó kórházi orvoscsapat és infektológus feladata.^{22,23,32–37}

Az antimikrobiális terápia mellett a má­sik, talán fontosabb ellátási szempont a ko­rai oxigénpótlás és adekvát ventiláció biz­tosítása. A betegek egy része nazális vagy maszkos O₂-szupportáció mellett stabil marad, azonban noninvazív lélegeztetés­re vagy korai intubációt követően gépi lé­legeztetésre is sor kerülhet. A noninvazív lélegeztetési módszer kevésbé preferált, mert a kilégzett levegőt aeroszolizálhatja, valamint egyes tanulmányok rosszabb klinikai kimenetel lehetőségét vetették fel a korai intubációval szemben. A kritikus állapotú, ARDS-be fordult betegek rosszul lélegeztethetők, ilyenkor további komp­lex manővereket szükséges alkalmazni a refrakter hypoxaemia áttörésére (pl. alveolus-toborzás, relaxáció bevezetése, hasra fordítás stb.).³⁵

 A betegek hazabocsátása, követése

A tünetes beteg kórházi felvételét követő elbocsátás klinikai feltétele az NSAID nél­küli láztalanság legalább 3 egymást követő napon keresztül, a beteg javuló közérzete, vitális paramétereinek stabilizálódása, va­lamint más, kórházi tartózkodást indokló kórfolyamat hiánya. Amennyiben készült sorozatos mellkasi képalkotás, az ezen rög­zített regresszió valószínűleg biztató jel, azonban önmagában a radiomorfológiai javulás elmaradása nem jelenti a kórházi elbocsátás ellenjavallatát. Az elbocsátás feltételeinek értékelése a beteget ellátó orvoscsapat feladata. A magyar eljárás­rend alapján a klinikailag gyógyult beteg elbocsátásához emellett legalább 24 óra különbséggel levett, legalább három nega­tív eredményű légúti minta is szükséges. Az első felszabadító mintát legkorábban a tü­netkezdet után 7 nappal, vagy a láz meg­szűnése után 3 nappal lehet levenni.^17,29

A kínai ajánlás alapján a kórházból hazabocsátott betegeknek otthonukban is követniük kell a személyes higiénére és izolációra vonatkozó utasításrendet: lehe­tőség szerint még 14 napig különüljenek el a család többi tagjától jól szellőztethető szobában, használjanak szájmaszkot, gya­korta mossák és fertőtlenítsék kezüket, valamint környezetüket, lakásukból ne jár­janak ki. A vírus potenciális székletürülése miatt javasolható különálló WC használata, valamint a toalett rendszeres fertőtlenítése is. A háziorvos számára ajánlott a gondo­zott beteg legalább telefonos követése, és 14 nap eltelte után legalább egyszeri sze­mélyes vizit.^17,29,38

 A COVID-19 járványügyi megközelítése

 Mottó:

Ameddig a betegsége tart, addig tisztáta­lan, s mivel tisztátalan, lakjék elkülönül­ve, tartózkodjék a táboron kívül.
(Ószövetség, Leviták könyve 13:46, a Szent István Társulat Kiadása)

 Kiket kell szűrni COVID-19 irányában?

Kívánatos valamennyi gyanús esetet szűrni. A COVID-19-re gyanús beteg defi­níció szerint: (1) akut légúti betegségben (láz 38 °C felett VAGY köhögés VAGY ne­hézlégzés) szenved, ÉS a tünetei kezdete előtti 14 napban külföldön járt, VAGY (2) akut légúti betegségben (láz 38 °C felett VAGY köhögés VAGY nehézlégzés) szen­ved, ÉS a tünetei kezdete előtti 14 napban szoros kontaktusban volt megerősített vagy valószínűsített COVID-19 esettel, VAGY (3) azonnali hospitalizációt igénylő súlyos akut légúti betegségben (láz 38 °C felett ÉS [köhögés vagy nehézlégzés] ÉS pneumonia vagy ARDS radiomorfológiája mellkasi felvételen) szenved. A gyanús eset definíció szerint kivizsgálás alatt álló személynek minősül, ha COVID-19 irányú mikrobiológiai vizsgálata megkezdődik. Valószínűsített esetnek minősül minden gyanús beteg, ha a COVID-19 irányában végzett PCR-vizsgálat eredménye kétes, VAGY pan-koronavírus teszttel eredmé­nye pozitív. Megerősített esetnek minősül a laboratóriumi teszttel verifikált COVID-19 infekció a klinikumtól függetlenül.^29,39

Szoros kontaktusban álló személynek minősül, aki valószínűsített vagy megerő­sített COVID-19 esettel (1) közös háztartás­ban él, (2) közvetlen fizikai kontaktusba kerül, (3) 2 méteren belül több mint 15 percig személyes kapcsolatba kerül, (4) 2 méteren belül több mint 15 percig zárt légtérben tartózkodik, (5) az eset fertőző váladékaival vagy labormintájával intakt egyéni védőeszköz alkalmazása nélkül fizi­kailag érintkezik, (6) az esetet intakt egyéni védőeszköz alkalmazása nélkül gondozza, (7) közösségi térben (pl. repülő) bármely irányban 2 ülésnyi távolságban ült, vagy az eset szektorának személyzeti tagja (vagy a teljes kabin, ha az eset mozgása, klinikai állapota ezt indokolttá teszi). A szoros kon­taktok felkutatása és elkülönítése alapvető járványügyi feladat, az expozíció kockáza­tától függően járványügyi szűrővizsgálat, megfigyelés és szigorúbb esetben zárlat (karantén) elrendelése is indokolt lehet.^29,39

Az elérhető klinikai és epidemiológi­ai adatok alapján az észlelő orvos vagy a járványügyi, népegészségügyi hatóság dönthet úgy, hogy légúti tüneteket mutató betegnél laboratóriumi vizsgálatot kezde­ményez akkor is, ha a beteg nem felel meg szigorúan a fenti esetdefiníciók valamelyi­kének. A betegség Magyarországon is járvá­nyosan terjed, így pozitív utazási anamnézis vagy egyértelműen explorálható kontaktus nem feltétlenül szükséges a SARS-CoV-2 irá­nyú mikrobiológiai vizsgálat javallatához. Valamennyi gyanús vagy kivizsgálás alatt álló beteget haladéktalanul jelenteni kell te­lefonon az illetékes kerületi vagy járási hiva­tal népegészségügyi osztályának, a jelentés a gyanút felállító észlelő orvos feladata.^29,39

A jelenleg alkalmazott eljárásrend alapján a háziorvosok kontaminációja minima­lizálható, ehhez érdemes megismerni az első ellátók számára készült rövid ajánlást, mely a www.nnk.gov.hu oldalon a „Kivo­nat első vonalbeli ellátó orvosok számára (COVID-19)” fülön található. Az in extenso ismertetés túlmutat összefoglalónk kere­tein, de az ajánlás fontos üzenete, hogy a COVID-19-re gyanús esetek rizikóbecs­lése standardizált lista alapján telefonon keresztül is elvégezhető.⁴⁰

 Betegút és elkülönítés gyanú, illetve igazolt betegség esetén

A gyanús vagy valószínűsített eset elkülö­nítése kötelező. Amennyiben a háziorvos által telefonon elvégzett rizikóbecslés alapján a gyanús betegnek enyhe tünetei vannak, és nem tartozik a betegség szem­pontjából rizikócsoportba (lásd korábban), valamint otthonában az elkülönítés meg­oldható, akkor ott kerülhet elkülönítésre. A háziorvosnak értesítenie kell az Országos Mentőszolgálatot (OMSZ) a légúti mintavé­tel elvégzése céljából. Amennyiben a beteg állapota kórházi ellátást igényel a tünetek súlyossága miatt, vagy rizikócsoportba tartozik, illetve az otthoni elkülönítés nem megoldható, az OMSZ a területileg illeté­kes infektológiai osztályra vagy járványkór­házba, vagy a COVID-19 ellátására kijelölt egyéb intézménybe szállítja a beteget.²⁹

A laboratóriumi vizsgálattal megerő­sített betegeket szintén el kell különíteni. A korábban otthonában elkülönített be­teg a pozitivitás megállapítása után is ma­radhat otthonában, amennyiben klinikai progresszió nem észlelhető. Ha fekvőbe­teg-intézményben elkülönített betegnél igazolódik pozitivitás, a beteg elkülöní­tése az ellátó intézményben, vagy ennek megoldhatatlansága esetén területi illeté­kességű infektológiai osztályon történik. Az elkülönítésre kijelölt centrumok listája a www.nnk.gov.hu oldalon olvasható.²⁹

 Az egyéni védekezés, megelőzés lehetőségei

A vírus terjedésének legfőbb fékezője a megfelelő személyi higiéné elsajátítása és alkalmazása. A WHO gyakori szappa­nos kézmosást ajánl, minden, a kezet kon­tamináló esemény után, szükség szerint kézfertőtlenítéssel kiegészítve. Tanácsos az arc, orr, szem és száj kézzel történő érintésének kerülése. Köhögés, tüsszentés hajlított könyökbe vagy papírzsebkendőbe történjen, utóbbit mielőbb dobjuk el (köhögésetikett). A gyanús, valószínűsí­tett és bizonyított esetek viseljenek sebészi szájmaszkot, mely a környezetüket védheti.

A légúti fertőzések elleni védekezés szintén hatékony módszere az ún. szociális távolságtartás (social distancing): kerüljük a kézfogásokat, a halasztható kül- és belföl­di utazásokat, zsúfolt tömegközlekedést, rendezvényeket és eseményeket, álljunk minél távolabb egymástól nyilvános he­lyeken, vagy maradjunk inkább otthon. Az önkéntes izoláció („önkéntes karantén”) alkalmazható, pl. külföldi utazásról haza­térve, a betegség tüneteinek megfigyelésére. Egészségügyi dolgozók számára az egyéni védőfelszerelések – pl. FFP2 vagy FFP3 respirátor, védőszemüveg vagy plexi arcvédő, kesztyű, védőruha vagy -köpeny – előírás szerinti alkalmazása kívánatos. Az új eljárásrend egészségügyi dolgozók­ra vonatkozó passzusainak megismerése minden munkavállaló számára szakmai és morális kötelezettség.^29,41

 Intervenciók a lokális és közösségi terjedés kontrolljára

A járvány korai fázisában – amikor még csak importált esetek és ezekhez kapcsolható lokális transzmisszió van jelen adott régi­óban vagy országban – az ún. behatárolás (containment) intervenciója eredménye­sen kontrollálhatja a járvány tovaterjedését a vulnerábilis populációra. Ennek alapvető módszere a korai gyors felismerés, a koráb­ban említett járványügyi izoláció, kontaktke­resés és szűrés. Amennyiben a járvány már meghaladta ezt a fázist, az ún. mitigáció (mitigation) a választható stratégia, mely­nek célja a terjedés lassításával egyrészt az egészségügyre eső hirtelen többletteher és az ebből származó ellátási zavarok egyen­letesebbé tétele, másrészt a járványcsúcs időbeli eltolása és minimalizálása. A stra­tégia lényegét (flattening the curve, a jár­ványgörbe „lapítása”) a 3. ábra szemlélteti.

 A két stratégia nem kizárja, hanem kiegészíti egymást. A lokális és közösségi terjedés jár­ványügyi intervencióit kiegészítik a már tár­gyalt egyéni védekezés lehetőségei, hiszen a közösség tagjainak aktív, felelősségteljes közreműködése nélkül eredményes járvány­kontroll nincs. A legdrasztikusabb, jellemző­en a késői fázisban alkalmazott járványügyi intervenciók között a tömeges karanténok elrendelését, a tömegközlekedés leállítását, a közösségi gyülekezések megtiltását, az ok­tatási intézmények és nélkülözhető boltok bezárását, végső soron pedig teljes telepü­lések zárlat alá vonását találjuk (suppression, elnyomás).⁴²

Az egészségügyi intézményekben történő fertőzés megelőzése érdekében megismerendők és betartandók a stan­dard mellett a cseppfertőzéssel, légúti terjedéssel, valamint a kontaktussal ter­jedő fertőzések prevenciójára vonatkozó infekciókontroll rendszabályok. Az elektív orvosi ellátásokat célszerű halasztani az or­vos-beteg kontaktusok számának redukci­ója érdekében. Az egészségügyi eszközök dekontaminálása, valamint a környezet folyamatos és záró fertőtlenítése kötele­zettség. Mindezek sikeréhez járul hozzá az egészségügyi dolgozók és látogatók okta­tása, valamint vezetői szinten a tárgyi és személyi feltételek biztosítása.²⁹

 Mit hozhat a jövő?

Ahogy a COVID-19 esetek száma Európa-szerte növekedő tendenciát mutat, a Eu­ropean Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) öt lehetséges, lépcsőze­tesen egymásra épülő forgatókönyvet (szcenáriumot) publikált március elején a közeljövő lehetséges eseményeire vo­natkozóan. Az első és második forgató­könyvben (a 0-val jelölt állapotot is te­kintve az első háromban) foglaltakon a jelenlegi európai és hazai helyzet már túllépni látszik.

A 3-as számú forgatókönyv szerint a perzisztáló emberről emberre terjedés miatt az egyes lokális esethalmozódások kö­zötti határok összefolynak, a kontaktkeresés egyre kevesebb egyértelmű eredményt fog eredményezni, megindul a közösségi terje­dés. Ezzel párhuzamosan az egészségügyi ellátókra háruló nyomás jelentősen növe­kedni fog. Ebben a fázisban a mitigáció segíthet csökkenteni a társadalmi beteg­ségteher további növekedését, a legveszélyeztetettebb polgárok védelmét.

A 4-es számú forgatókönyv szerint kiter­jedt közösségi terjedés fog zajlani, mely az egészségyügyi kapacitást akár a maximumá­ig terhelheti a sürgősségi és intenzív osztá­lyok, valamint a karanténrészlegek excesszív kihasználtsága miatt. A járvány az egyéni védőfelszerelés hiánya vagy betegség miatt el­érhetetlen személyzet és a labordiagnosztika kapacitáshiánya okán a legrizikósabb bete­gek körében eredményezheti a legnagyobb többletmortalitást. E végső fázisban a járvány valószínűleg még mindig mitigálható, illet­ve szupprimálható lesz drasztikus járvány­ügyi beavatkozásokkal, melyek indirekten csökkethetik az egészségügy terhelését is.⁴³

 Összegzés

 Cikkünkben bemutattuk a COVID-19-cel kapcsolatos legfőbb klinikai tudnivalókat a 2020. március közepéig elérhető irodalmi és hazai adatok alapján. A COVID-19 akut légúti vírusfertőzés, etiopatogénje a SARS-CoV-2, egy új, feltehetően zoonotikus ere­detű, nagy patogenitású humán korona­vírus. A betegség az egészséges fiatalok körében általában enyhe tünetekkel zaj­lik, legnagyobb morbiditási és mortalitási kockázatnak az idősebbek és a krónikus betegségekben szenvedők vannak kitéve, őket kórházi körülmények között kell ellátni és megfigyelni. A COVID-19 fő klinikai manifesztációja a pneumonia, a rövid távú szövődmények is ehhez kapcsolhatók. A COVID-19 gyanúját az epidemiológiai hát­tér ismerete, a kardinális tünetek (láz, száraz köhögés, dyspnoe) és alarmírozó vitális pa­raméterek alapján állíthatjuk fel a betegvizs­gálat során. A diagnosztika alapját spontán légző embernél a légúti nyálkahártyáról vett törlet PCR-vizsgálata képezi, melynek negatív prediktív értéke – különösen a fer­tőződés első napjaiban – nem magas, így az ismétlésére szükség lehet. Az antivirális terápiás spektrum szűk és kísérleti jellegű, hatásos vakcina nem áll rendelkezésünkre. A SARS-CoV-2 terjedésének megfékezésé­ben így a klasszikus járványügyi intervenci­ók kiemelkedő fontosságúak, mindemellett nem lehet eléggé hangsúlyozni az egyéni védekezés stratégiáit és az ehhez kapcso­lódó felelősséget sem.

Záró gondolatok

 Mottó

Miközben Rieux a városból felszálló örömujjongást hallgatta, arra gondolt, hogy ez az öröm mindig veszélyben van. Mert ő tudta azt, amit nem tud ez a vidám tömeg, de a könyvekben olvasható, hogy a pestis bacilusa sohasem pusztul el, sem el nem tűnik, mert évtizedeken át szun­nyadhat a bútorokban és a fehérnemű­ben, türelmesen várakozik a szobákban, a pincékben, a bőröndökben, a zsebken­dőkben és a limlomokban, s hogy eljő tán a nap, amikor a pestis, az emberek sze­rencsétlenségére és okulására, felébresz­ti majd patkányait, és elküldi őket, hogy egy boldog városban leljék halálukat.
(Albert Camus: A pestis, Vargyas Zoltán fordítása)

 A középkori pestisdoktorok egyaránt szol­gálták a szegényeket és gazdagokat. Bár főzeteik alig bizonyultak hatékonynak, megszervezték a pestis által sújtott városok közegészségügyi ellátását: izolálták a bete­geket, majd saját maguk látták el őket, aka­dályozva ezzel a fertőzés tovaterjedését. A holtakat és ruháikat összegyűjttették és elégettették, de végezhettek a középkor­ban egyébként tiltott boncolásokat is a kór­ok megértésére. Maguk vezették a városok halálozási statisztikáit. Mikrobiológiai tudás nélkül felhívták a figyelmet az átszellőztetett levegő és a tiszta ivóvíz fontosságára. Betilt­hatták a fölösleges gyülekezéseket, sőt egyes városokban karantént rendelhettek el. A be­tegeikkel való szoros napi kapcsolat megte­remtette az orvosi titoktartás etikai alapjait. Egyes pestisdoktorok olyan társadalmi meg­becsültségnek örvendtek, hogy elrablásuk esetén az őket alkalmazó városok hajlandóak voltak kifizetni a váltságdíjat. A pestisdokto­rok nemegyszer maguk is karanténba kerül­tek, vagy rosszabb esetben megbetegedtek. De a középkor európai pestisjárványa jelen­tős áldozatok árán lecsengett.

Mára nem maradtak pestisdoktorok.

A WHO több pandémiaveszélyes ví­rust is nevesített az elmúlt években. A ko­ronavírusok bizonyították, hogy képesek a fajok közötti ugrásra, ahogyan a szintén zoonotikus eredetű pandémiás influenza­törzsek és bizonyos vérzéses lázak vírusai is. Azt viszont nem tudjuk megjósolni, melyik, emberrel és állattal túlzsúfolt piacról fog kiindulni a következő világjárvány.

 Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 Irodalom:

1. A Magyar Kormány tájékoztató oldala a koronavírusról, 2020 – https://koronavirus.gov.hu/

2. Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Coronavirus In­fections - More Than Just the Common Cold. JAMA 2020;323(8):707-708

3. Habibzadeh P, Stoneman EK. The Novel Coronavirus: A Bird's Eye View. Int J Occup Environ Med 2020;11(2):65–71

4. Peeri NC, Shrestha N, Rahman MS, et al. The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned? Int J Epidemiol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

5. Shah A, Kashyap R, Tosh P, et al. Guide to Understanding the 2019 Novel Coronavirus. Mayo Clin Proc 2020. [előzetes elektronikus közlés]

6. Khan S, Siddique R, Shereen MA, et al. The emergence of a novel coronavirus (SARS-CoV-2), their biology and thera­peutic options. J Clin Microbiol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

7. Sohrabi C, Alsafi Z, O’Neill N, et al. World Health Organiza­tion declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg 2020;76:71–76

8. Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al. A novel coro­navirus outbreak of global health concern. The Lancet 2020;395(10223):470–473

9. Jiang F, Deng L, Zhang L, et al. Review of the Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). J Gen Intern Med 2020. [előzetes elektronikus közlés]

10. Li LQ, Huang T, Wang YQ, et al. 2019 novel coronavirus pa­tients’ clinical characteristics, discharge rate and fatality rate of meta-analysis. J Med Virol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

11. ECDC. Geographical distribution of 2019-nCOV cases. 2020.

12. WHO. Coronavirus disease (COVID-2019) situation re­ports. 2020.

13. Johns Hopkins University Center for Systems Science and Engineering. Coronavirus COVID-19 Global Cases On-line Map. 2020.

14. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aero­sol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020. [előzetes elektronikus közlés]

15. ECDC. Facts about COVID-19. 2020.

16. Lu Q, Shi Y. Coronavirus disease (COVID-19) and neo­nate: What neonatologist need to know. J Med Virol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

17. ECDC. Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases – when is it safe to discharge COVID-19 cases from the hos­pital or end home isolation? 2020.

18. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Eng J Med 2020;382(10):929–936

19. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020;395(10226):809–815

20. WHO. Report of the WHO–China Joint Mission on Coro­navirus Disease 2019 (COVID-19). 2020.

21. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020. [előzetes elektronikus közlés]

22. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Out­break in China. JAMA 2020. [előzetes elektronikus közlés]

23. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020. [előzetes elektronikus közlés]

24. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk fac­tors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wu­han, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020. [előzetes elektronikus közlés]

25. Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, et al. Coronavi­rus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetri­cians need to know. Am J Obstet Gynecol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

26. British Society for Immunology. Open letter to Govern­ment on SARS-CoV-2 outbreak response. 2020.

27. Liuqian L, Shulun H, Wei H. 14% of Recovered Covid-19 Patients in Guangdong Tested Positive Again. Caixin. 2020.

28. CDC. Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020.

29. Nemzeti Népegészségügyi Központ. Eljárásrend a 2020. évben azonosított új koronavírussal kapcsolatban, 2020. 03. 16.

30. Kooraki S, Hosseiny M, Myers L, et al. Coronavirus (COV­ID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know. J Am Coll Radiol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

31. Egészségügyi Szakmai Kollégium Radiológia Tagozat és Tanács. Ajánlások a mellkasröntgen és a computer to­mográfia (CT) használatára, feltételezett COVID-19 fertőzés esetére. 2020.

32. National Health Commission & State Administration of Traditional Chinese Medicine. Diagnosis and Treat­ment Protocol for Novel Coronavirus Pneumonia. 2020 (Version 7)

33. Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. Hand­book for the care of people with disease COVID-19. 2020 (Edition 2.0).

34. Belgian Infectious Disease Society. Interim clinical guid­ance for patients suspected or confirmed with COVID-19 in Belgium. 2020.

35. WHO. Clinical management of severe acute respira­tory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. 2020.

36. EMA. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020.

37. ESC. Position Statement of the ESC Council on Hyper­tension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Block­ers. 2020.

38. Chinese Centre for Disease Control and Prevention. Di­agnosis and treatment – COVID-19 Prevention and Control. 2020.

39. ECDC. Case definition and European surveillance for COVID-19, as of 2 March 2020.

40. Nemzeti Népegészségügyi Központ. Kivonat első vonal­beli ellátó orvosok számára (COVID-19). 2020.

41. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public. 2020.

42. Wilder-Smith A, Chiew CJ, Lee VJ. Can we contain the COVID-19 outbreak with the same measures as for SARS? The Lancet Infectious Diseases. 2020. [előzetes elektronikus közlés]

43. ECDC. Outbreak of novel coronavirus disease 2019 (CO­VID-19): increased transmission globally – fifth update. 2020.

44. Istituto Superiore di Sanità. Epidemia COVID-19 - Ag­giornamento nazionale. 2020.

45. Korean CDC. The updates on COVID-19 in Korea as of 15 March 2020.