Gyermekkori Crohn-betegség kezelése

A gyermekkori Crohn-betegségben végzett mérföldkőnek számító klinikai vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a metotrexát adalimumab (Humira) tumor nekrózis faktor inhibitorral (TNFi) adalimumabbal (Humira) történő kezelés kiegészítése metotrexáttal egyértelmű előnyökkel jár, de az infliximab tumor nekrózis faktor inhibitorhoz adott metotrexát azonban nem hoz további javulást.

A TNFi-kezelés, így az infliximab és az adalimumab, a gyermekkori Crohn-betegség kezelésének alappillére. Azonban nem minden beteg ér el remissziót, és sok esetben idővel csökken a terápiára adott választ. A gyermekkori Crohn-betegség eddigi legnagyobb, kettős vak, randomizált vizsgálatának szerzői 297 Crohn-betegségben szenvedő gyermeknél hasonlították össze az alacsony dózisú orális metotrexát adalimumabhoz vagy infliximabhoz való hozzáadásának hatékonyságát és biztonságosságát az önmagában alkalmazott TNFi-terápiához képest. A betegek átlagéletkora 13,9 év volt, és körülbelül kétharmada volt a fiú volt. Egyik beteg sem részesül korábban TNFi-terápiában.

Az infliximabot vagy adalimumabot kapó betegeket véletlenszerűen (1:1 arányban) osztották be az orális metotrexátot vagy placebót kapók csoportjába. 110 infliximabot és 46 adalimumabot kapó gyermek jutott a metotrexát, míg 102 infliximabot és 39 adalimumabot kapó a placebo csoportba.  A metotrexátot heti 15 mg-os adagban adták be a 40 kg-os vagy annál nagyobb testtömegű gyermekeknek, 12,5 mg-os adagban a 30-40 kg-os, és 10 mg-os adagban a 20-30 kg-os gyermekeknek. Minden résztvevő 4 mg ondansetron (vagy placebo) előkezelést kapott az émelygés megelőzésére és napi 1mg folsavat. A résztvevőket 12-36 hónapig követték nyomon.

Az elsődleges kimenetel a szteroidmentes remisszió elérésének vagy fenntartásának sikertelensége volt, vagyis az alábbiak bármelyikének előfordulása:

A Short Pediatric Crohn's Disease Activity Index (SPCDAI) pontszáma a 26. hétre 15-nél kevesebb,

• A szteroid fokozatos csökkentése nem lehetséges a 16. hétig
• A 26. hét utáni eredményeként két vagy több egymást követő orvosi viziten az SPCDAI pontszám 15, vagy annál magasabb az aktív Crohn-betegség eredményeként
• A 26. hét utáni Crohn-betegség miatt kórházi kezelés vagy műtét vált szükségessé
• A 16. hét utáni a Crohn-betegség kezelésére kortikoszteroidok alkalmazására volt szükség kumulatíve 10 vagy több hétig
• Az anti-TNF kezelés abbahagyása vagy a klinikai vizsgálatból való kilépés a hatékonyság hiánya vagy toxicitás miatt

Összességében 297 gyermek közül 88 (30%)-nál tapasztalták a kezelés kudarcát, az infliximabot kapó 212-ből 57-nél (27%) és az adalimumabot kapó 85-ből 31-nél (36%), tehát a kombinációs terápiában részesülő 156 gyermekből 40 (26%) és a monoterápiában részesülő 141 gyermekből 48 (34%) esetben.

A teljes populáció Kaplan Meier-analízise nem szignifikánsan ugyan, de tendenciában azt mutatta, hogy alacsonyabb a terápiás kudarc a kombinációs terápia mellett (kockázati arány [HR] 0,69; 95% CI, 0,45-1,05; P = 0,08). A TNFi szerinti csoportosítást követően az infliximab-kezelést metrotrexát kombinációval vagy monoterápiában kapók között nem volt különbség a kezelés sikertelenségéig eltelt időben (HR, 0,93; 95% CI, 0,55-1,56; P = 0,78). Ezzel szemben az adalimumab-kezelésben részesülők között a kombinációs terápia szignifikánsan növelte a kezelés sikertelenségéig eltelt időt (HR, 0,40; 95% CI 0,19-0,81; P = 0,01).

A kombinált terápia mellett a gyógyszerellenes antitestek szintje nem szignifikánsan, de tendenciájában alacsonyabb volt (kockázati arány 0,72 infliximab és 0,71 adalimumab esetén), összhangban van a felnőtteken végzett vizsgálatok eredményeivel. Nem figyeltek meg különbséget a betegek által jelentett eredmények között. A várakozásoknak megfelelően valamivel több nemkívánatos esemény fordult elő a kombinációs terápia során, de kevesebb volt ezek közül súlyos.

A szerzők hangsúlyozzák, hogy a tanulmányt nem annak megválaszolására tervezték, hogy az adalimumab plusz metotrexát vagy az önmagában adott infliximab az előnyösebb, és nem is a proaktív terápiás gyógyszer-monitoring (TDM) szerepének értékelésére. Az eredmények azt sugallják, hogy az adalimumabot kezdődő Crohn-betegségben szenvedő gyermekkorú betegeknél a kombinációs terápiában kell alkalmazni, az infliximabot azonban nem.

Forrás:

Kappelman MD, Wohl A, Herfarth HH et al: Comparative Effectiveness of Anti-TNF in Combination with Low Dose Methotrexate vs Anti-TNF Monotherapy in Pediatric Crohn’s Disease: a Pragmatic Randomized Trial Gastroenterology March 31, 2023DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.03.224