Kell-e rutinszerűen alkalmazni az N-acetilciszteint a vesekárosodás elkerülésére kontrasztanyagos vizsgálat esetén?

A kontrasztanyag intraarteriális beadása jobban veszélyezteti a vesét, mint az intravénás használat. A NAC vesevédő szerepével foglalkozó tanulmányok legtöbbje olyan betegekkel foglalkozott, akik intraarteriálisan kapták a kontrasztanyagot. Bár a normális vesefunkciójú betegekben kicsi (1– 2%) a vesekárosodás kockázata kontrasztvizsgálatkor, de vesekárosodás, krónikus betegség (pl. diabétesz, pangásos szívelégtelenség) vagy idős kor esetén akár 25%-os is lehet.

Ha a perkután koronária intervenciót (PCI) követően akut vesekárosodás alakul ki, ez növeli a morbiditás és a halálozás arányát, meghosszabbítja a kórházi tartózkodást és nagyobb lesz az ellátás költsége.

Úgy gondolják, hogy a kontrasztanyag okozta vesekárosodásért a reaktív oxigén species által kiváltott vazokonstrikció és medulláris iszkémia a felelős. A NAC-ról, amely antioxidáns hatású és eltakarítja a szabad gyököket, kezdetben úgy látszott, hogy csökkenteni tudja e szövődmény kockázatát, azonban a későbbi vizsgálatok kétségessé tették hatásosságát. A klinikai gyakorlatban gyakran alkalmazzák, mivel könnyű a használata, olcsó és kevés mellékhatása van. Újabban azonban felmerült, hogy intravénás adása szövődményeket, akár anafilaktoid reakciót is kiválthat.

Pozitív vizsgálatok

Tepel és mtsai végezték az egyik első vizsgálatot a NAC-cal, amelybe 83 olyan beteget vontak be, akiknek stabil, krónikus vesebetegségük volt (átlagos kreatininszint: 212,2 µmol/l), és kb. 75 ml-nyi nem-ionos, kis ozmolalitású kontrasztanyaggal CT-t végeztek rajtuk. A betegek véletlenszerűen kiválasztott fele napi 2X600 mg orális NAC-ot kapott, a többiek pedig placebót. Akut vesekárosodást akkor állapítottak meg, ha a beteg szérum kreatininszintje a festék beadását követő 48 órán belül legalább 44,2 µmol/l-rel növekedett. A kezelt csoportban szignifikánsan kevesebb vesekárosodás fordult elő (2% vs. 21%, p=0,01). Egyetlen betegnek sem volt szüksége hemodialízisre.

Shyu és mtsai 121 magas kreatininszintű (átlag: 247, 5 µmol/l) krónikus vesebeteget vizsgáltak, akikben a koronáriákat festették meg kontrasztanyaggal. Véletlenszerűen két csoportra osztották őket: az egyik tagjai napi 2X400 mg NAC-ot kaptak orálisan, a másikéi placebót. A vesekárosodás előfordulása itt is szignifikánsan ritkább volt a kezelt csoportban (3,3% vs. 24,6%, p<0,001).

Mindkét fenti vizsgálat problémája, hogy kicsi volt a betegek száma és rövid az utánkövetési idő. Emellett nem számoltak be fontos klinikai végpontokról, így a halálozásról és a vesebetegség progressziójáról.

Marenzi és mtsai 354, szívinfarktus miatt koronária angioplasztikán átesett beteget vizsgált, véletlenszerűen három csoportba osztva őket: az egyik csoport az angioplasztika előtt 600 mg NAC-ot kapott intravénásan, majd két napon át napi 2X600 mg-ot; a másik csoport esetében nem 600, hanem 1200 mg NAC-ot alkalmaztak, s a harmadik csoport placebót kapott. A két kezelt csoportban itt is szignifikánsan kevesebb akut vesekárosodás fordult elő, s a kórházi halálozás is kisebb volt. Az esetek száma azonban kicsi volt, és a halálozásra gyakorolt hatást más vizsgálatok nem erősítették meg.

Negatív vizsgálatok

Több vizsgálat nem találta hatásosnak a NAC-ot. Ezek közül a legnagyobb az Acetylcysteine for Contrast-induced Nephropathy Trial (ACT) volt, amelybe 2308 olyan, angiográfián átesett beteget vontak be, akiknek legalább egy rizikófaktoruk volt az akut vesekárosodásra (veseeelégtelenség, diabétesz, szívelégtelenség, hipotenzió, idős kor). A betegek véletlenszerűen kiválasztott fele 1200 mg NAC-ot kapott orálisan, másik felük placebót. A két csoport között egyáltalán nem volt különbség az akut vesekárosodás tekintetében (12,7% vs. 12,7%, p=0,97). Kombinált végpont volt a halál vagy a dialízisre szorulás, de a csoportok ebben a tekintetben sem különböztek (2,2% vs. 2,3%).

Fontos szempont, hogy a szérum kreatininszint csak a betegek 15%-ában haladta meg a 132,6 µmol/l-t, s ezek legtöbbjénél az eGFR értéke 40–60 ml/perc volt. Valójában az ACT-ben résztvevő betegek közül kevésnél volt nagy az akut vesekárososodás kockázata. Emiatt az események aránya kicsi volt, s nem meglepő, hogy nem volt különbség a kezelt és a placebo csoport között. Az ACT-ben résztvevő betegek kockázata kisebb volt, mint a Marenzi-féle vizsgálat betegeié: az ACT-ben kisebb mennyiségű kontrasztanyagot használtak (100 ml vs. 250 ml), a koronáriavizsgálatot nem intervenciós, hanem diagnosztikus célból végezték, s a szívinfarktusos betegeket kizárták a vizsgálatból.

Webb és mtsai egy nagy, randomizált vizsgálatban, amelyben vesediszfunkciós betegek vettek részt (átlagos kreatininszint: 141,4 µmol/l) szintén azt találták, hogy a szívkatéterezés előtt beadott 500 mg NAC nem volt hatásosabb a placebónál. Ezért a vizsgálatot idő előtt megszakították.

Gurm és mtsai egy adatbázis alapján 90 578 olyan beteg kórtörténetét tekintették át, akiken nem sürgősségi koronarográfiát végeztek 2006 és 2009 között, s nem találtak különbséget az akut vesekárosodás előfordulásában attól függően, hogy kapott-e a beteg NAC-ot vagy nem (5,5% vs. 5,5%, p=0,99). Nem volt különbség a halálozásban s a hemodialízisek arányában sem. Több, előre definiált alcsoportban sem mutatkozott semmilyen különbség.

A jelenlegi irányelvek

Mint azt dr. Shentil K. Sivalingam és szerzőtársai írják a Cleveland Clinic Journal of Medicine novemberi számában, az ACT publikálása után az Amerikai Kardiológiai Kollégium és az Amerikai Szív Szövetség közös irányelvet adott ki, amely szerint a NAC-nak nincs haszna, s ezt A szintű bizonyítékok támasztják alá. Nemrég azonban az akut vesekárosodással foglalkozó amerikai munkacsoport irányelveiben azt javasolta, hogy a kontrasztanyag okozta akut vesekárosodás nagy kockázata esetén alkalmazzák a NAC-ot, bár ez a javaslat csak 2D minősítésű (2: javaslat, D: nagyon gyenge bizonyítékok).

Forrás: Cleveland Clinic Journal of Medicine