Prof. dr. de Châtel Rudolf cikkei

A fejlődést elsősorban a perkután intervenciós technikák bevezetése mozgatta, de ennek oldalvizén – és más szükségletek kényszerítő erejére – rendkívül gyorsan fejlődött a vérrögök keletkezésével és feloldásával kapcsolatos terápiás arzenál. 

A kemoterápia bevezetése óriási előrelépést jelentett, és bár a gyógyszerek sokszor tűrhetetlen mellékhatásokat okoztak, sikerült javítani a betegek jelentős részének túlélését.

Ezzel nagyon régi igényt elégítünk ki, hiszen évek óta jelentkeztek kollégák azzal a szándékkal, hogy szívesen publikálnának lapunkban. 

Elsősorban a daganatképződés molekuláris mechanizmusainak felismerése tette lehetővé, hogy a kóros sejtproliferációt irányító receptorok és sejten belüli jelközvetítők gátlására specifikus hatóanyagokat dolgozzanak ki. 

Ismert tény az is, hogy a születéskor várható élettartam tekintetében sok évvel elmaradtunk az európai átlagtól, de még a környező országoktól is. 

Lapindító tanulmányunk – Párducz Árpád professzor úr tollából – mindjárt különleges témát vet fel: van-e különbség, és ha igen, milyen mértékű a férfiak és nők agyának szerkezete és funkciója között.

  A hypertonia-betegséget több mint egy évtizede már a fejlett társadalmak „első számú gyilkosának” minősítette az Egészségügyi Világszervezet (WHO), és ezt a „rangját” sajnos a mai napig megőrizte. Az összes halálozásért felelős kardiovaszkuláris betegségek 80%-ában a magas vérnyomásnak kitüntetett patogenetikai szerepe van; különösen vonatkozik ez a stroke-ra, melynek incidenciája az elmúlt években még a fejlett országokban is növekedni kezdett, a 40–50 éves magyar férfiak között pedig az agyi katasztrófák előfordulása kétszerese az európai átlagnak.
   Egyetlen olyan betegség sincs, melynek kezeléséről oly sok adat gyűlt volna össze, mint a hypertoniáéról. Több százezer beteg többnyire prospektív, randomizált, rendszerint kettős vak vizsgálatában számtalanszor bizonyították, hogy a vérnyomás csökkentése hatékonyan mérsékli a kardiovaszkuláris betegségek és a halálozás előfordulását. A különböző antihipertenzív szerek hatása között egyértelmű különbséget nem lehetett kimutatni, a kockázat mérséklődése szoros összefüggést mutat az elért vérnyomáscsökkenés mértékével.

Az elmúlt évtizedekben tapasztalt információrobbanás szükségszerűen magával hozta azt az igényt, hogy az egészségügyben részt vevők – közülük is elsősorban a betegek – pontosabb és mélyrehatóbb, állandóan megújított tájékoztatásban részesüljenek. A betegek vonatkozásában ezt törvény is előírja, és az emberi jogokra irányuló fokozott figyelem Magyarországon is a betegellátás fontos tényezőjévé léptette elő a kötelező tájékoztatást. A jelen tanulmány célja nem elsősorban ennek a kérdésnek a taglalása, hiszen erről még a napi sajtó szintjén is sokat olvashatunk. Saját tapasztalatom alapján a betegtájékoztatásnak azt az elemét fejteném ki bővebben, amely tulajdonképpen közvetlenül kapcsolódik a gyógyítás folyamatához.
 Amikor betegünkről az anamnézist felvesszük, elsősorban mi tájékozódunk a beteg panaszairól, igyekszünk egységes képbe rendezni a kapott információkat a diagnózis felállítása érdekében. A beteg kikérdezése azonban nem egyirányú folyamat: sikeres gyógyítás nem valósulhat meg a beteg egyéniségének, betegsége által előidézett lelkiállapotának, a panaszokhoz való viszonyulásának mélyebb megértése nélkül. Ez a folyamat feltétlenül szükségessé teszi az anamnézis felvételének tudatos irányítását, aminek fontos eszköze a kétirányú párbeszéd, és ebben már magunk is igyekszünk ismereteket közvetíteni a betegnek, hogy a szükségesnek tartott információkhoz sikeresebben hozzájussunk.

Amagas vérnyomás veszélyeire már az 1920-as évek biztosítási adatai felhívták a figyelmet, de a hypertonia szív- és érrendszeri halálozásban játszott kiemelkedő szerepére az 1970-es években lezárult prospektív, véletlen besorolásos vizsgálatok mutattak rá. Az antihipertenzív terápia hatékonyságának legkorábbi bizonyítékai a Veterans Administration Study első eredményeinek közlésekor kerültek napvilágra. Az aránylag kis számú betegen végzett, de történelmi jelentőségű vizsgálatot az 1980-as években számos, több ezer betegen éveken át folytatott prospektív vizsgálat (HDFP,MRC, ANT) követte, amelyekben a diuretikumok és béta-blokkolók monoterápiás vagy kombinált alkalmazása kapcsán jelentős vérnyomáscsökkenést tudtak kimutatni, és ezzel párhuzamosan a stroke előfordulása és halálozása több mint 30%-kal, a koszorúér-betegség kockázata pedig 14%-kal csökkent.
Mai meggyőződésünk a hypertonia kezelésének szükségességéről tulajdonképpen ezeken a vizsgálatokon alapul. A kalciumantagonisták, majd az ACE-bénítók, és később az angiotenzin-II-receptorbénítók (ARB-k) megjelenésével, térhódításával felmerült az a kérdés, hogy ezek a gyógyszerek ugyanolyan mértékben csökkentik- e a kardiovaszkuláris kockázatot, mint a már széles körben kipróbált diuretikumok és béta-blokkolók. Ekkor kerültek előtérbe a több vizsgálatot összevető metaanalízisek, melyek közül a Law és mtsai által végzett összehasonlítás már a kombinációs terápiával elérhető vérnyomáscsökkenést is górcső alá vette.

A gyógyszerek ártámogatására fordítható keret az elmúlt években rendszeresen elégtelennek bizonyult, és a mindenkori kormányzatnak az éves költségvetést messze túllépve kellett pótolnia a hiányt. A gyógyszerek ártámogatása hazánkban – a többi európai országhoz viszonyítva – igen jelentős részt képvisel az egészségügyre fordított kiadásokon belül. Nehéz pontosan megmondani, mi lehet ennek az oka, de talán részben az, hogy nálunk az egészségügyi költségvetésben a személyi kiadások az alacsony bérek miatt sokkal kisebb szerepet játszanak. Az is valószínű, hogy töméntelen gyógyszer fekszik el – talán milliárdos értékben – honfitársaink és a hazai intézmények fiókjaiban, majd kerül a szemétbe. A gyógyszerek felírásának viszonylag liberális rendje és a szabad orvosválasztás lehetősége miatt nagyon sok beteg kap több helyről is recepteket, s még az a jobbik eset, ha nem szedi be az összes előírt gyógyszert, hiszen a végzetes gyógyszer-kumulációk és -interakciók sajnos elég gyakoriak, és nem kevés beteg szed több ugyanolyan hatású, ugyanabba a gyógyszercsoportba tartozó készítményt egyszerre. Arról is őszintén kell szólni, hogy bizony Magyarországon még ma is sok orvos polipragmáziával próbálja takargatni és ellensúlyozni szakmai képzetlenségét, diagnosztikus bizonytalanságait. Mindent egybevetve, nagyon sok pénzt ad ki az Országos Egészségbiztosítási Pénztár feleslegesen.

Minden eddigi kormányzat megpróbálta valahogy korlátozni a gyógyszerek ártámogatási költségvetésének rendszeres túllépését. A legutolsó ilyen próbálkozás az előző kormányzat ciklusának végén a Gyógyszer-alkalmazási Bizottság (GYAB) létrehozása volt. A Bizottság elnöke, Kerpel-Fronius Sándor professzor javaslatára kérte fel a miniszter a munkában való részvételre a Bizottság különböző szakmákat képviselő tagjait. Az akkori időszak legnagyobb problémája az volt, hogy előzőleg az újonnan törzskönyvezett gyógyszerek ártámogatásának kialakítása hosszú ideig elmaradt. A gyógyszerek között a sok generikum mellett volt nagyon sok innovatív, új vagy újszerű hatásmóddal rendelkező gyógyszer is. Ez utóbbiaknak a befogadása tetemes költséggel járt volna, hiszen jelentős részük – éppen innovatív jellegükből következően – nagyon drága volt: a gyógyszergyárak arra törekedtek, hogy megtérüljenek a fejlesztés (általában sok tízmillió dolláros) költségei.

Az Orvostovábbképző Szemle 2002. decemberi számának 12-13. oldalán dr. Juhász László tanár úrnak, miskolci belgyógyász osztályvezető főorvosnak a Szerkesztőbizottság felkérésére írt tanulmánya olvasható a belgyógyászati osztályok vezetői utánpótlásának problémájáról. Ehhez a cikkhez kapcsolódva – s a belgyógyászati oktatásban eltöltött három és fél évtizedes tapasztalataimat is összefoglalva – szeretnék rövid áttekintést adni a graduális és posztgraduális képzés néhány kérdéséről, továbbá megpróbálok reagálni a belgyógyászat mint önálló diszciplína fenntarthatóságának lehetőségeivel kapcsolatban az utóbbi időben különböző fórumokon felvetődött gondolatokra.

Az egyetemi belgyógyászati oktatás hagyományosan a graduális képzés klinikai részének gerincét képezi, vagyis a hallgatók a harmadik évtől a szigorlóév kezdetéig folyamatosan hallgatnak belgyógyászati előadásokat (az első félévben propedeutikát), és minden félévben heti egy-két alkalommal kórtermi gyakorlatokon vesznek részt. Az évfolyamokat általában egy klinika viszi végig, bár az egyetemek egy részén évenként vagy félévenként cserélnek. Ez utóbbi módszernek kétségtelen előnye, hogy a belgyógyászat szélesebb területeiről nyerhetnek tapasztalatokat a hallgatók; ahol nagyon specializált belklinikák működnek, ott a minél szélesebb körű képzést csakis ebben a rendszerben lehet biztosítani. Kétségtelenül annak is vannak előnyei, ha a medikusok egységes szemlélet szerint hallgatják a teljes belgyógyászatot, de még egy nagy klinikán is nehéz kellő számú betegen bemutatni a kórképek teljes skáláját.

Az itt vázolt képzési rendszert számos bírálat érte, és már évtizedekkel ezelőtt történtek próbálkozások e hagyományos – lényegében az 1950-es évektől alkalmazott – oktatási rendszer megújítására. Csupán hallomásból tudom, hogy ezek a reformok sorra elbuktak, és az egyetemek lényegében mindig visszatértek a hagyományos rendszerhez. Ugyanakkor a hallgatók részéről az elmúlt években ismételten jelentkezett az igény arra, hogy képzésük betegközelibb, gyakorlatorientáltabb legyen. Ennek a törekvésnek nyilván a külföldi példák is tápot adtak, hiszen a nyugat-európai országokban sorra térnek át az egyetemek a blokkrendszerű oktatásra, melynek számos variánsával találkozhattak a manapság már szabadon utazó, gyakorlataik egy részét külföldön töltő medikusaink.