Prof. dr. Jermendy György cikkei

A 2-es típusú diabétesz patomechanizmusával kapcsolatos ismereteink folyama­tosan bővültek a közelmúltban, s új ada­tok váltak ismertté napjainkban is. Ezzel összefüggésben új hatásmechanizmusú antidiabetikumok láttak napvilágot. A gyógyszeripar érdeklődése töretlen, a ku­tatás, gyógyszerfejlesztés eredményes. En­nek legújabb példája, a dapagliflozin merő­ben új hatásmechanizmussal, a glükozúria fokozásával csökkenti a vércukorszintet. Örvendetes, hogy nem sokkal az euró­pai regisztrációt követően a hazai betegek számára is hozzáférhetővé vált az új orális antidiabetikum, amely társadalombiztosítási támogatást élvez, s 2014. augusztus 1-jétől elérhető a gyógyszertári forgalomban.

A hazai diabetológia folyamatos fejlődé­sének jelentős periódusa esik az elmúlt 20 évre. A terápiás lehetőségek bővülése – a tényeken alapuló orvostudomány térnyerésével összefüggésben – rendkívül markáns volt, ezekre az évekre esik a Magyar Diabetes Társaság (MDT) szervezeti egységének és működésének meg­erősödése, jelentős nemzetközi kong­resszusok szervezése, a szakellátó helyek létrejötte, a diabetológiai minősítés és a szakápolóképzés megteremtése. Érdemes a fontosabb eredményeket összegezni abból az alkalomból, hogy a diabetológiai eredmények publikálására mindig nyitott Orvostovábbképző Szemle indulásának 20. évfordulóját ünnepli 2013-ban.

A VA NEPHRON-D eredeti hipotézise az volt, hogy a kettős kombináció előnye nagyobb lesz a kifejezetten proteinuriás betegek körében, mint a kezelés esetleges kockázata. A hipotézist nem lehetett igazolni, a tanulmányt biztonságossági okok miatt idő előtt be kellett zárni. A legújabb szakmai irányelvek már megjelenítik az ebből fakadó következtetést: a kettős RAS-gátlás kerülendő cukorbetegek körében.

A 2-es típusú diabétesz kezelésében a metformin monoterápia elégtelensége esetén kettős kombinációs kezelésre térünk át. Az utóbbi években új hatástani csoportként a DPP 4-gátlók („gliptinek”) kerültek forgalomba. A metformin + vildagliptin kombináció hatásosságát és biztonságosságát véletlen besorolásos, kontrollcsoportos klinikai tanulmányok igazolták. A németországi PROVIL obszervációs adatgyűjtés nagyszámú beteg bevonásával igazolta a metformin + vildagliptin kombináció glikémiás hatékonyságát és jól tolerálható voltát a betegellátás mindennapi körülményei között.

A jelenlegi közlemény a 2007-ben és 2008-ban publikált ADVANCE vizsgálat anyagcsereágán megfigyelt eredmények post hoc analízisét jelenti. A vizsgálat az anyagcserehelyzet és az idült szövődmények közti összefüggést volt hivatva tisztázni 2-es típusú diabéteszben. Az eredmények alapján a HbA1c kezelési határértéke a makro-, illetve a mikrovaszkuláris szövődmények szempontjából 7%-nál, illetve 6,5%-nál jelölhető ki. Ez azt jelenti, hogy 2-es típusú diabéteszben a makrovaszkuláris szövődmények befolyásolása érdekében a glikémiás kontrollt nem érdemes túl szigorúan megszabni.

Az eredmények alapján a HbA_1c kezelési határértéke a makro-, illetve a mikrovaszkuláris szövődmények szempontjából 7%-nál, illetve 6,5%-nál jelölhető ki. Ez azt jelenti, hogy 2-es típu­sú diabéteszben a makrovaszkuláris szövődmények befolyásolása érdekében a glikémiás kontrollt nem érdemes túl szigorúan megszabni.

A cukorbetegségben kialakuló ateroszklerózis jellegzetességeiből adódóan gyakran számíthatunk a coronariák kiterjedt érintettségére. A FREEDOM vizsgálat azt tanulmányozta, hogy revaszkularizációt igénylő többér-betegség esetén a perkután coronaria-intervenció (PCI) vagy a coronaria bypass műtét (CABG) előnyösebb-e a beavatkozást követő néhány év eseményeit tekintve. A véletlen besorolásos vizsgálatban cukorbetegek többér betegség miatt szükségessé váló revaszkularizációja terén a CABG előnyösebb volt (5 éves követés során) a miokardiális infarktust és az összhalálozást tekintve, de kedvezőtlenebb a stroke-ot tekintve, mint a PCI.

A COSMOS vizsgálatban intravaszkuláris ultrahang (IVUS) technikával elemezték a coronaria-plakkok alakulását rosuvastatin-terápia során. A jelenlegi vizsgálat a COSMOS már publikált eredményeinek utóelemzése, amelyben adatokat gyűjtöttek a glikémiás kontroll és a plakkregresszió közti összefüggésről. A 76 hétig folytatott rosuvastatin-terápia eredményeképpen – azonos mértékű lipidváltozások mellett – a coronaria-plakkok regressziója számottevően kisebb mértékű volt HbA_1c ≥ 6,5% esetén. Eszerint a plakkok kialakulásában és befolyásolhatóságában nemcsak a lipidek kezelésének, hanem a glikémiás kontrollnak is jelentôsége van.

A 2-es típusú diabétesz kezelésében a naponta kétszer adandó exenatid néhány éve áll a betegek rendelkezésére. A szulfonilureák hatástani csoportjával, illetve az e csoportba tartozó glimepiriddel kapcsolatban széles körû tapasztalat gyûlt már össze. Mindkét készítmény hatásmechanizmusát feltárták, mellékhatásprofiljuk is ismert, közvetlen összehasonlító vizsgálatot azonban mind ez ideig nem végeztek e két antidiabetikummal. Az EUREXA vizsgálat során az exenatid és a glimepirid glikémiás hatékonyságát közvetlenül hasonlították össze olyan betegek körében, akiknél a metformin monoterápia már nem biztosított megfelelô anyagcserekontrollt. A vizsgálat igazolta, hogy a metformin mellé adott exenatid az esetek nagyobb hányadában, hosszabb ideig biztosított megfelelô glikémiás kontrollt, mint a metformin mellett használt glimepirid.

A DE-PLAN Európa-szerte rendelkezésre álló intervenciós módszer, amely a 2-es típusú diabétesz megelőzése terén az életmód-terápiára helyezi a hangsúlyt. Az e módszerrel Katalóniában (Spanyolország), alapellátási körülmények között szerzett tapasztalatokat összegzi a jelenlegi közlemény. A vizsgálat eredményei azt jelzik, hogy életmód terápiával, prediabéteszben szenvedők körében a 2-es típusú diabétesz kialakulásának kockázata érdemben visszaszorítható, a progresszió késleltethető. Az intenzív intervenció az alapellátás körülményei között is eredményre vezet. Ez azért fontos körülmény, mert a 2-es típusú diabétesz megelőzése, a veszélyeztetettek szűrése, majd az intenzív intervenció bevezetése az alapellátásban dolgozók részvétele nélkül nem képzelhető el.

A STEP-WISE vizsgálat annak eldöntését célozta, hogy az inzulinterápia intenzifikálása keretében milyen módszerrel lehet legjobban felépíteni a prandiális inzulin adását, melyik módszer kontrollálja jobban az átlagos, illetve a posztprandiális vércukorértékeket 2-es típusú diabéteszben. A SimpleSTEP kezelési ágon a prandiális inzulinként adott aszpart inzulin dózisát az étkezés előtt mért vércukorérték alapján állapították meg, illetve titrálták. Az ExtraSTEP ágon az aszpart inzulint a posztprandiális vércukorérték mérése alapján határozták meg, illetve titrálták. A vizsgálat igazolta, hogy a két módszer azonos hatékonyságú, így nyugodtan választható az egyszerűbb kivitelezés: a betegek az étkezések előtt mérik a vércukorértéket, s ahhoz igazítják a prandiális inzulin dózisát.

A DREAM tanulmány a ramiprilt és a rosiglitazont tesztelte placebóval szemben a 2-es típusú diabétesz megelőzése terén olyan egyének körében, akiknél a diabetes előállapotait lehetett kimutatni. Az átlagosan 3 éves tanulmány ramipril-ága szerény, a rosiglitazon-ág meggyőző eredményekkel zárult, az adatokat 2006 óta ismerjük. Az eredeti tanulmány résztvevőinek egy csoportját tovább követték, s átlagosan 1,5 év múlva terheléses vércukorvizsgálattal tájékozódtak anyagcserehelyzetükről. A ramipril esetében semmilyen késői utóhatást nem lehetett igazolni. A rosiglitazon a 2 es típusú diabétesz kialakulását késleltette, de a diabéteszt megelőző hatás csak a gyógyszerszedési periódus alatt volt kimutatható. Noha a rosiglitazon forgalmazását 2010-ben felfüggesztették, a DREAM ON eredményei bővítik ismereteinket a 2-es típusú diabétesz lefolyásának befolyásolhatóságáról.

A DURATION vizsgálatsorozat itt ismertetett tanulmányában a heti egyszeri exenatid (Bydureon®) hatásosságát és biztonságosságát sitagliptinnel, illetve pioglitazonnal szemben értékelték. A heti egyszeri exenatid mind a glikémiás kontroll, mind a testsúlyra gyakorolt hatás szempontjából mindkét összehasonlító gyógyszernél jobbnak bizonyult.