Adjunk-e kórházi hazabocsátást követően rivaroxabant?
Egy randomizált vizsgálat eredményei szerint a kórháziból történő hazabocsájtás után alkalmazott rivaroxaban kezelés szignifikáns mértékben nem csökkenti a vénás tromboembóliákat és a halálozást.
Az Európai Kardiológus kongresszuson ismertetett MANIER vizsgálat eredményei szerint az egészségügyi okokból kórházi kezelést kapó betegek hazabocsájtása után alkalmazott rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Janssen) kezelés a placebóval való összehasonlításban nem jár szignifikáns előnnyel, és nem csökkenti a tüneteket okozó vénás tromboembóliás eseményeket (VTE), vagy a halálozást. Az elsődleges biztonságossági kérdés, a nagyobb vérzések száma összességében alacsony volt, és nem nőtt jelentősen a kezelés során.
Az akut egészségügyi problémákkal kórházba kerülő betegek VTE kockázata növekszik, a kockázat több tényezőtől függ: mobilitás hiánya, előrehaladott életkor, rák, előzetes VTE, emelkedett D-dimer. A kórházi betegeknek adott antikoaguláns kezelés 50-60%-kal csökkenti a VTE-k előfordulását, de a profilaxist ritkán folytatják a kórházból való elbocsájtás után is, holott a kockázat – köztük a halálos kimenetelű pulmonális embólia kockázata - az elbocsájtás után 6 hétig még magasabb. A kiterjesztett tromboprofilaxisos vizsgálatokban vagy magasabb volt a vérzések száma, vagy csak a tüneteket nem okozó mélyvénás trombózisok gátlása következett be.
A randomizált, kettős vak MARINER (Medically Ill Patient Assessment of Rivaroxaban Versus Placebo in Reducing Post-Discharge Venous Thromboembolism Risk) vizsgálatba olyan 40 évesnél idősebb, emelkedett VTE kockázatú betegeket vettek be, akik a módosított International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism (IMPROVE) 0-10-es skálája szerint legalább 4-es vagy annál nagyobb értéket értek el, illetve pontértékük 2-es vagy 3-mas, de plazma D-dimer szintjük a normál tartomány felső értékének kétszerese volt. Hospitalizációjuk szívelégtelenség (bal kamra ejekciós frakció 45%, vagy kevesebb), akut légzési elégtelenség vagy a COPD exacerbációja, akut ischemiás stroke, vagy akut fertőző vagy gyulladásos betegség (reumatológiai betegség is) miatt történt, és 3-10 napig szorultak kórházi ápolásra. A betegek két csoportra osztották: az egyik csoport napi 10 mg rivaroxabant (a vese működéséhez igazítottan: 30-50 ml/min kreatin clearence esetén napi egyszeri 7,5 mg-os dózisban), vagy placebót kapott a kórházi elbocsájtás után még 45 napig. (Azért 45 napos adagolást választottak, mert a vizsgálatok szerint a kórházból történő kibocsátás utáni VTE-k 75%-a 45 napon belül következik be.) A vizsgálat elsődleges végpontja a vénás tromboembóliás események, vagy az ebből eredő halálozás összegzett értéke volt. Az elsődleges biztonságossági kérdés a nagyobb vérzés volt.
12.019 beteg volt alkalmas az „intention-to treat” kiértékelésre. Tüneteket, vagy halált okozó VTE a rivaroxabant kapó összes betegnél 50/6007 (0,83%), a placebót kapók teljes csoportjában 66/6012 (1,10%) volt, a relatív kockázat (RR) 0,76 (95%CI 0,52-1,09, P=0,14). A hatás a gyógyszer dózisától függött. Az alacsonyabb dózist, a csak napi 7,5-ot kapó vesebetegeknél a VTE-k teljesen azonosan alakultak, azaz a kezelés teljesen hatástalan volt: 18/1098 vs 18/1099. Ezzel ellentétben a teljes adag (napi 10 mg) mellett jól látszott a rivaroxaban hatásossága: VTE a valódi gyógyszert kapóknál 32/4909 esetben (0,65%), míg a placébót kapóknál 48/4913 esetben fordult elő (0,98%). Bár a rivaroxaban nem volt hatással a VTE-kből származó halálozásra, de kevesebb tüneteket okozó VTE-t lehetett megfigyelni: 56%-kal csökkent a tüneteket okozó VTE, és 27%-kal csökkent a VTE-ből, vagy egyéb okból származó mortalitás, viszont egyik érték sem volt szignifikáns. Komolyabb vérzés a rivaroxaban csoportban 17/5982 (0,28%), a placebo csoportban 9/5980 (0,15%) volt (HR: 1,88 (95%CI0,84-4,23).
A tanulmány első szerzője, Dr. Alex C. Spyropoulos (Donald and Barbara Zucker School of Medicine, Northwell Health at Lennox Hill Hospital, New York) megjegyezte, hogy „a vizsgálat során a kórházból elbocsájtott betegeknek adott rivaroxaban kezelés nem járt jelentős előnnyel a fatális, vagy tüneteket okozó vénás tromboembóliák tekintetében.” Ugyanakkor azt is hozzátette, hogy az események alacsony száma miatt a magas kockázatú betegek kezelése szükséges, de a kiterjesztett tromboprofilaxis használhatósága bizonytalan maradt. „Másrészt optimalizálni tudjuk a tromboprofilaxist, a tüneteket okozó vénás VTE-k száma a felére csökkenthető kevés, vagy semmi vérzés árán”.
Dr. Ileana Piña (Montefiore Medical Center, Bronx, New York) szerint a kórház utáni időszak nagyon veszélyes, a beteg immobilis, új gyógyszereket szed, és nem is azonnal kerül kardiológiai rehabilitációra. A rivaroxaban valóban biztonságos, kevesebb vérzéssel jár, mint az aszpirin, de en nincs egyéb előnye. Esetleg az alkalmazott dózisban keresendő ennek oka, de kérdés az is, hogy megéri-e a drága kezelés?
Forrás:
