Immunhiányos betegeknek javasolt a 3. oltás

Bár a COVID-19 fertőzések újbóli fellángolás ritka a gyulladásos rheumatikus és musculoskeletális betegségben (iRMD) szenvedőkben, de ezeknél a betegeknél az első vakcináció után észlelhető alacsony antitest értékek miatt, az immunválasz újbóli növelése érdekében indokolt egy újabb, „booster” adag beadása. Ezt a véleményt az Annals of Rheumatologic Diseases c. folyóiratban megjelent három tanulmányban is megerősítették.

Az első olvasói levélben a kutatók Boston körüli Mass General Brigham egészségügyi ellátó területén mérték az iRMD-ben szenvedő betegeknél a COVID fertőzés gyakoriságát. Az iRMD-s betegeknél az FDA által sürgősséggel engedélyezett védőoltás után 340 COVID fertőzést jegyeztek fel, ezek közül 16 (4,7%) volt „áttöréses” fertőzés. [Az áttöréses fertőzés kifejezést azokban az esetekben alkalmazták, amikor a fertőzés a teljesen vakcinált betegeknél alakult ki, az utolsó adag védőoltás után legkevesebb 14 nappal (CDC COVID-19 Vaccine Breakthrough Case Investigations Team)].

 Egyetlen kivétellel minden betegnél tünetek jelentek meg, 6 beteget kórházban kellett kezelni. Az „áttöréses” fertőzést kapott iRMD-s betegek betegség-módosító antirheumatikus gyógyszereket (disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD) kaptak, köztük rituximabot, glukokortikoidokat (5 beteg mindkettőt), mycophenolát mofetilt, vagy micophenol savat (4 beteg), illetve methotrexátot (3 beteg), melyek tompíthatják a COVID vakcinációra adott immunológiai választ. Két beteg meg is halt, mindkettő rituximab kezelés alatt állt és interstitiális tüdő érintettségük alakult ki. A levél szerzői szerint a DMARD-okat használóknál más kockázat-csökkentő stratégiák kialakítása is szükséges, pl. passzív immunizálás, vagy booster vakcinálás, és további óvintézkedésekre is szükség lehet. Pl. az immunhiányos személyeknél a fertőzések elkerülése érdekében erősen ajánlott a viselkedés megváltoztatása is, ami valószínűleg nagyban befolyásolta a fertőzések kockázatát is. Ilyenkor nehéz a vakcinálás hatásosságának megállapítása.

A második levél szerzői európai iRMD-s betegeken mérték fel a vakcinálás után megjelenő COVID-19 fertőzések alakulását sokezer beteget tartalmazó két nagy nyilvántartás alapján, bár csak az esetek kevesebb, mint 1%-a volt értékelhető. Végül 34 teljesen értékelhető beteget emeltek ki: 10 beteg teljes, 24 beteg csak részleges immunizálásban részesült. 28 beteg teljesen rendbe jött, 3 beteg maradvány tünetekkel gyógyult, de 3 beteg elhunyt. Mindhárom elhalálozott beteg 70 évesnél idősebb volt, glukokortikoidokkal együtt mycophenolát mofetilt, egyedüli glukokortikoidokat, vagy rituximabot kapott. Az „áttöréses” fertőzést kapott iRMD-s betegek 32%-a glukokortikoid, 26%-a methotrexát, 26%-a tumor nekrózis faktor gátló kezelésben részesült. A szerzők szerint mindkét nyilvántartásban csak igen alacsony számban írtak le vakcinálás utáni fertőzéseket, ami bíztató. Mindhárom elhunyt beteg olyan kezeléseket kapott, melyek negatívan befolyásolták a vakcinálást követő immunogenitást.

A harmadik levélben az autoimmun betegségekben szenvedők COVID-elleni „booster” oltásának értékelték. 18 beteg kapta meg a booster adagot, akik közül 14 antimetabolit kezelést kapott, 8-nál mycophenolát kezelés történt. A kezdeti vakcinálásuk után átlag 29 nappal a tüskefehérje elleni antitest 10 résztvevőnél negatív volt, és 6 résztvevőnél csak alacsony pozitivitást mutatott. Az átlagos tüskefehérje elleni ellenanyag szint 0,4 U/ml alatt volt (IQR <0,4 – 222 U/ml). A booster adagot átlagosan 77 nappal a kezdő oltás után adták be. A booster adag beadása után átlag 30 nappal a résztvevők 89%-ánál jelentős humorális válasz jelent meg: a tüskefehérje elleni antitest elérhette az akár 2500 U/ml értéket is (IQR 885-2500 U/ml). Annál a 10 résztvevőnél, akiknél az első adag után negatív volt a tüskefehérje elleni ellenanyag-szint, a booster adag után 80%-ban pozitívvá vált.

Dr. Julie J. Paik (Johns Hopkins University, Baltimore), a levél társszerzője egy interjúban elmondta, hogy a vizsgálat eredményei alátámasztják a CDC és az FDA véleményét, melyekben e betegek számára harmadik COVID vakcinációt javasolnak, ugyanis ez a nagyon sérülékeny betegcsoport (a lupusos betegektől a myositises betegekig) súlyos állapotba kerülhetnek a SARS-CoV-2-vel való találkozás esetén. Szerencsére jól válaszoltak a booster oltásokra, hiszen a legtöbbjüknél az első oltás után semmiféle válasz nem volt kimutatható.

Az Arthritis & Rheumatology c. folyóiratban most írtak le egy esetet, melyben egy idős férfibetegnél két adag Moderna (mRNS) oltás után a vírus-vektor Johnson & Johnson booster vakcinálást alkalmazták: a beteg 74 éves volt, alacsony aktivitású szeropozitív rheumatoid arthritis betegsége miatt az elmúlt 5 évben hidroxiklorokint, etanerceptet és leflunomidot kapott. A két dózis mRNA-1273 vakcinát a fenti RA-ellenes kezelése folytatása alatt kapta. A szemikvantitatív tüskefehérje protein receptor kötő domain (RBD) antitest szint 53,9 U/ml volt (referencia tartomány 0-2500 U/ml), negatív volt a SARS-CoV-2 antispike (S1/RBD) IgG teszt, 10% alatt volt a SARS-CoV-2 tüskefehérje és a humán ACE2 receptor közötti blokkolási aktivitás, és negatív volt a SARS-CoV-2-specifikus T-sejtek kimutatására szolgáló interferon-gamma kibocsájtási próba. A booster adag beadása után néhány héttel a megismételt szemikvantitatív tüskefehérje RBS antitest szint már 2455,0 U/ml volt és az S1/RBD IgG-szint is pozitívvá vált. Az ACE2 blokkolás vizsgálata 90-100%-os blokkolási aktivitást jelzett, de az interferon-gamma kibocsájtási vizsgálat továbbra is negatív maradt.

Sajnos nem ismerjük azt az antitest-szintet, ahol már biztosítva van a védelem, ezért a CDC irányelveinek megfelelően nem is javasolt az antitest szintek ellenőrizgetése. Ráadásul ebben a vizsgálatban a booster védőoltás beadása még a CDC javaslatok közlését megelőzően történt. Továbbá a humorális válasz önmagában nem is elégséges a fertőzés kivédésére, és több vizsgálatban azt is kimutatták, hogy antitest-válasz nélkül a T-sejtes válasz még kifogástalanul működhet és megfelelő védelmet biztosíthat.

Forrás:

Cimino S. Rheumatologists report breakthrough COVID, booster studies. Medscape Medical News, September 13, 2021. 09. 15.

Cook C, Patel N, D’Silva KM, et al. Clinical characteristics and outcomes of COVID-19 breakthrough infections among vaccinated patients with systemic autoimmune rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. Sept 06, 2021. http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-221326

Lawson-Tovey S, Hyrich KL, Gossec Laure, et al. SARS-CoV-2 infection after vaccination in patients with inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis. Sept 06, 2021. http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-221217

Conolly CM, Teles M, Frey S, et al. Booster-dose SARS-CoV-2 vaccination in patients with autoimmune disease: a case series. Ann Rheum Dis. Sept 07, 2021. http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-221206

Baker MC, Mallajosyula V, Davis MM, et al. Effective viral vector SARS-CoV-2 booster vaccination in a patient with rheumatoid arthritis after initial ineffective mRNA vaccine response. Arthr Rheumat. First published 12 Sept 2021. https://doi: 10.1002/art.41978

CDC COVID-19 Vaccine Breakthrough Case Investigations Team. COVID-19 Vaccine Breakthrough Infections Reported to CDC - United States, January 1-April 30, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:792-3. doi:10.15585/mmwr.mm7021e3pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34043615