hirdetés

Kell-e mesterséges lélegeztetés COVID-19 pneumoniában?

Egyre több kétség merül fel azzal kapcsolatban, hogy az akut respiratorikus distressz szindróma kezelésére alkalmazott standard légzésterápia valóban a legmegfelelőbb módszer-e a COVID-19 pneumonia kezelésére.

hirdetés

A COVID-19 pneumonia standard kezelése jelenleg akkor is a mesterséges ventilláció, amikor a vírusbetegség nem a szokásos ARDS (akut respiratorikus distressz szindróma) képében jelenik meg, hanem jóval inkább a magas légköri tüdőödéma (HAPE, high-altitude pulmonary edema) jellemző tüneteit mutatja. Az American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020. március 30-i számában a szerkesztőnek írt levélben és az Intensive Care Medicine-ben megjelent szerkesztőségi közleményben Dr. Luciano Gattinon (Orvosegyetem, Göttingen, Németország) és munkatársai kifejtették, hogy COVID-19 fertőzésben a lélegeztetőgépek szigorú előírások szerinti alkalmazása többet árthat, mint amennyit segíthet.

Dr. Gattinoni leírta, hogy az Észak-Olaszország intenzív terápiás egységeiben kezelt COVID-19-ben szenvedő betegeknél atipikus ARDS jelent meg súlyos hipoxémiával és a tüdők jól megtartott gáz-volumenével. Ő és munkatársai a magas pozitív kilégzés-végi nyomás (PEEP, high positive end-expiratory pressure) helyett a legalacsonyabb lehetséges PEEP-et és csak enyhe, óvatos ventillációt alkalmazzanak a további károsodások elkerülésére.

Dr. Cameron Kyle-Sidell (New York City) hasonló véleményen van, amit a Twitteren, valamint a WebMD vezetőjének, Dr. John Whyte-nak adott videó-interjújában is hangoztatott, szerinte is COVID-19 fertőzés okozta pneumoniában a protokollnak megfelelő lélegeztetőgép-használat a betegek tüdőkárosodását okozhatja (Amerikában a lélegeztetőgépre kötött koronavírus-betegek 80 százaléka meghal). A koronavírus-fertőzések egy részében ugyanis nem az a baj, hogy a betegek nem tudnak levegőt venni (a légzőizomzat az ARDS-től eltérően itt ellátja a feladatát), hanem az, hogy a károsodott tüdő képtelen felvenni a megfelelő mennyiségű oxigént. Ha a beteg ilyen típusú tüdőgyulladásban szenved, akkor szerinte a lélegeztetőgép helyett maszkon vagy orrkanülön keresztül bejuttatott oxigénnel segítsék a koronavírusos betegek légzését.

Vegyük figyelembe a betegség fenotípusát

Dr. Gattinoni és munkatársai kifejtik, hogy a ventillátor alkalmazását inkább a betegség fenotípusa szerint kell megválasztani, semmint a standard protokollt automatikusan használni. Egyre több tapasztalat szól amellett, hogy COVID-19-ben szenvedő betegeken az élettani megközelítésen alapuló légzésterápia alacsonyabb mortalitással jár. Van olyan európai központ, ahol e megközelítést alkalmazva a COVID-19 miatt intenzíven kezelt betegek körében 0%-os a halálozás, míg egy másik centrumban – ahol a protokoll által előírt módszert követik –eléri a 60%-ot. A közleményben Dr. Gattinoni megemlíti a Surviving Sepsis Campaign előírásait is, melyek szerint „a COVID-19-ben szenvedő mechanikusan lélegeztetett betegeket ugyanúgy kell ellátni, mint az intenzív osztályon fekvő többi akut légzési elégtelenségben szenvedő beteget”.

A COVID-19 penumonia – bár nagyjából egyezik az ARDS Berlinben jegyzett megfogalmazásával – egy speciális betegség, melyet közel normális légzőrendszeri teljesítmény mellett súlyos hipoxémia jellemez. Dr. Gattinoni és munkatársai a 150 kezelt beteg több mint a felénél észlelték ezt, de erről számolt be sok más kolléga is Észak-Olaszországból. „A tünetek ilyen figyelemreméltó kombinációját szinte soha nem látjuk ARDS-ben.”

A szerzők szerint a sürgősségi részlegeken észlelt COVID-19 fertőzés tüneteit elsősorban 3 tényező befolyásolja: 1) A fertőzés súlyossága, a beteg immunválasza, fizikai tartalékai és komorbiditásai; 2) A beteg hypoxémiára adott légzési válaszkészsége; 3) A tünetek jelentkezése és a kórházi felvétel között eltelt idő. Ezek alapján két alapvető fenotípus különíthető el: az L (low)-típus, amelyet alacsony tüdő elaszticitás, alacsony ventillációs-perfúziós arány és kis tüdő-tömeg jellemez, az alveolusfunkciók jók, a nem átlélegzett tüdőszövet aránya csekély.

míg a H (high) típust a tüdő magas elaszticitása, jelentős jobb-bal shunt, megnövekedett tüdő-tömeg, és  az alveolusok  nagy funkciócsökkenése jellemzi. A két fenotípust leginkább CT-vel lehet megkülönböztetni) eltérő módon kell lélegeztetni

Javasolt kezelési modell

Dr. Gattinoni és munkatársai elképzelései alapján a következőket javasolják:

1. A belélegzett levegő oxigénkoncentráció arányának (FiO2) emelésével a hipoxiémiát helyre kell állítani, olyan szintre, ahol már az L-típusú beteg is jól reagál, különösen azok az L-betegek, akiknél nem volt dyspnoe.

2. Dyspnoeval váró L-típusú betegeknél először nem invazív lehetőségeket kell megpróbálni, pl. magasnyomású nazális kanült folyamatos pozitív légúti nyomással, vagy nem invazív ventillációt (a nyelőcsőnyomás mérésével nyomon kell követni a belégzési negatív nyomást. Intubált betegeken határozzuk meg a P0.1 és P elzáródást. A magas nyomású PEEP lélegeztetéssel esetenként csökkenthető a pleurális nyomásingadozás, így megállítható a tüdőkárosodás fellángolásához vezető circulus viciosus, viszont a non-invazív módszerek sok sikertelenséggel járnak az intubáció későn kezdődik és meghosszabbodhat.

3. Mielőbbi intubáció szükséges, ha a nyelőcső nyomásingadozás túl nagy (a tolerálható 5-10 vízcm-ről 15 vízcm fölé emelkedik), ami azt jelzi, hogy az L-fenotípus átment H-fenotípusba, tehát a tüdőkárosodás kockázata megnövekedett.

4. Azon intubált és mélyen szedált L-típusú betegeknél, akiknél hiperkapnia áll fenn, lélegeztessünk 6 ml/kg fölötti, sőt akár 8-9 ml/kg-nál nagyobb volumennel, ami még nem jár a lélegeztetés okozta tüdő-károsodás kockázatával. A beteg hasra fektetése csak sürgősség esetén jön szóba. A PEEP ne haladja meg a 8-10 vízcm-t, mivel a tágulékonyság alacsony, és nagyobb nyomásértékeknél növekszik a hemodinamikai összeomlás kockázata. A korai intubáció megakadályozhatja a H-típusú fenotípusba való átcsúszást.

5. A H-fenotípust úgy kell kezelni, mint egy súlyos ARDS-t, akár magas nyomású PEEP-pel, amennyiben azt a hemodinamika megengedi, a beteget hason fektetve és extracorporeális membrán oxigenizációs (ECMO) támogatással.          

Források: 

1. Worcester S. Is protocol-driven COVID-19 ventilation doing more harm than good? Medscape Medical News. April 06, 2020.

2. Gattinoni L, Quintel M, Marini JJ. „Less is more” in mechanical ventilation. Intensive Care Medicine 2020;46:780-782.

Dr. N. T.
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 8,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.