Melanoma adjuváns kezelése nivolumabbal
A sebészileg eltávolított melanoma adjuváns kezelése eredményesebb nivolumabbal, mint ipilimumabbal.
A vizsgálatok eredményei annyira kedvezőek, hogy a jövőben valószínűleg a nivolumab lesz a melanoma malignum műtét utáni adjuváns kezelésének standard gyógyszere.
A nivolumab a programozott sejthalál-1 immunológiai ellenőrzőpont (PD-1) gátló, használatának indikációját kiterjesztették a kompletten eltávolított III és IV stádiumú melanomás betegek kezelésére is. Adása eddig csak akkor volt javallt, ha a primér tumor teljes egészében eltávolításra került, de a környéki nyirokcsomókban, vagy a távoli szervekben áttét volt.
A melanoma másik immunkezelési lehetősége a CTLA-4 gátló ipilimumab túl sok mellékhatása miatt egyre kevésbé használatos a klinikai gyakorlatban.
A nivolumab indikációjának kiterjesztése a CheckMate 238 kódnevű vizsgálat eredményein alapul, melyben közvetlenül hasonlították össze ugyanazon gyár két gyógyszerét. Az eredményeket a 2017-es ESMO-n is ismertették és ezzel párhuzamosan a N Engl J Med-ben online és nyomtatásban is közreadták. Az adjuváns nivolumab adagolás során 35%-kal növekedett a kiújulás-mentes túlélés az adjuváns ipilimumab adagoláshoz képest, ráadásul kb. egyharmadára csökkent a súlyosabb mellékhatások aránya. Az összehasonlítást a tervezett egy évnél korábban lezárták, mivel a nivolumabot kapó csoportban már a vizsgálat közben is szignifikánsan jobbak voltak az eredmények.
A CheckMate 238 vizsgálatba sorolt 906 betegben 12 hónappal a melanoma sebészi eltávolítása után nivolumab adagolásával 70,5%-os, ipilimumab adagolásával csak 60,8%-os kiújulás-mentes túlélést értek el, míg a 18 hónapos túlélés 66,4%-nak és 52,7%-nak adódott. A nivolumab mellett sokkal hosszabb volt a kiújulás-mentes túlélés (HR 0,65, p<0,001), és a szer toxicitása is sokkal enyhébb volt: grade ≥ 3 mellékhatás a nivolumab csoportban 14,4%-ban, az ipilimumab csoportban 45,9%-ban fordult elő, melyek miatt a nivolumabot a betegek 9,7%, míg az ipilimumabot a betegek 46,2%-a hagyta abba.
Jeffrey S. Webber professzor (Laura and Isaac Perlmutter Cancer Center, New York University School of Medicine, New York City) kifejtette, hogy az eredmények szerint az immunterápia véd a kiújulás ellen melanomában. „A melanoma sebészi eltávolítása után további kezelést (adjuváns kezelést) kell adni, mert a betegség már nem detektálható, de bármikor kiújulhat”. Az ipilimumabnál kevésbé toxikus kezelést keresve találtak rá a nivolumabra, mely a III és IV stádiumú, teljes egészében eltávolított melanoma adjuváns kezelésének standardja lehet a jövőben.
Dr. Derek Raghavan (Levine Cancer Institute, University of North Carolina at Charlotte) szerint a nivolumab volt az utóbbi évtized legfontosabb előrelépése melanomában. Bár a korábbi 3 hónapos túlélés helyett a betegek az új immunterápiás szereknek köszönhetően ma már éveket élhetnek, de a nivolumab sem mindenható gyógyszer, egyes betegeknél ugyanis hatástalan. És bár kevés mellékhatása van, viszont módosítja az immunitást, a kezelt betegekben növekszik a hepatitis, a pneumonitis és a bélgyulladás kockázata.
Dr. John Haanen (Division of Medical Oncology at the Netherlands Cancer Institute, Amsterdam) kifejtette, hogy a III stádiumú melanomában a betegek egy részét túlkezeljük: néhány III stádiumú beteg a műtét után minden további kezelés nélkül is meggyógyul. Felmerül a kérdés, hogy mit adjunk azoknak a betegeknek, akikben a melanoma az adjuváns kezelés ellenére kiújul? Újra ugyanezeket az immunterápiákat, vagy anti-CTLA-4 antitesteket anti-PD-1-el kombinálva? A BRAF vad-típus és a BRAF mutáns típus külön bonyolítja a helyzetet. A célzott kezelések a BRAF mutáns betegeken hatásosak: a COMBI-AD fázis III vizsgálat szerint a dabrafenib és trametinib kombinált kezelés BRAF-V300 pozitív melanomában 53%-kal csökkentette a hároméves kiújulás kockázatát a placebóhoz képest.
Dr. Haanan továbbá megjegyezte, hogy Európában sem az adjuváns nivolumab, sem a célzott terápiák kombinációja jelenleg még nincs törzskönyvezve. Várjuk a KEYNOTE 054 vizsgálat eredményeit, melyben magas kockázatú III stádiumú melanoma komplett rezekciója után pembrolizumab és placebo összehasonlítása történik, az eredményeket az AACR 2018. áprilisi kongresszusán fogják közölni.
Forrás:
