A csípő- és térdendoprotetika néhány fontos kérdése az isztambuli WEMA (World Expert Meeting in Arthroplasty) irányelvei alapján

 BEVEZETÉS

Az Artroplasztika Szakértői Világtalálko­zó (AVT) – eredeti nevén World Expert Meeting in Arthroplasty (WEMA) – célja az volt, hogy különböző hátterű és ta­pasztalatokkal rendelkező szakértőket hívjon össze a világ minden tájáról, hogy fontos kérdéseket vitassanak meg, és meghatározzák, hol tartanak ezen kérdé­sek megválaszolásában. Az Isztambulban megrendezett találkozón 92 ország több mint 500 tapasztalt sebésze vett részt, Magyarországot jelen közlemény szer­zőpárosa képviselte. Az irodalomkutatást a torontói McMaster Egyetem kutatói ál­tal biztosított protokoll szerint végezték. Minden kérdéssel külön-külön, átlagosan 7-8 fős csoportok foglalkoztak hónapokon keresztül, a szakértő csoporttagok felku­tatták a bizonyítékokat és elkészítették az ajánlásokat. A konferencián az adott csoport vezérszónokának előadása utáni vitát követően anonim módon szavaztak a konferencia résztvevői az ajánlásokról. A sok száz ellentmondásos témából 64- et vitattak meg, emellett úgy határoztak, hogy szükség lenne olyan globális kuta­tói konzorciumra, amely hasonló módon végezne további tanulmányokat még sok nyitott kérdés megválaszolására.

A továbbiakban az eddig megvitatott 64 kérdés rövid ismertetését célozzuk meg, kezdve a legerősebb bizonyítékok­kal alátámasztott témákkal. Jelen közle­ményünk a The Journal of Arthroplasty folyóiratban közölt kérdés-feleletek rövid összefoglalása és magyarázata, kiegészít­ve a konferencián tapasztaltakkal.

KÉRDÉSEK ÉS ERŐS BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ VÁLASZOK

1. Totál térdprotézisek esetén van-e el­térés a funkcionális eredményekben a különböző feltárásokat vizsgálva a 6. és 12. hónapban, valamint 18 hónap után?

A műtétet követő 6 hónapon belül a funk­cionális eredmények nem mutatnak statisz­tikailag szignifikáns különbséget, azonban 18 hónapon túl a subvastus és a midvastus feltárások klinikailag jelentős, statisztika­ilag szignifikánsan jobb eredményeket mutatnak a mediális parapatelláris feltárá­sokhoz képest.

2. Csípő- vagy térdprotézisműtétek során ajánlott-e az intravénás kortikoszteroidok rutinszerű alkalmazása azok fájdalomcsillapító, illetve gyulla­dáscsökkentő hatása miatt?

Erős bizonyítékok támasztják alá a kortikoszteroidok intravénás alkalmazásának in­dokoltságát a posztoperatív opioidigény, az émelygés/hányás csökkentése érdeké­ben. Az intravénás kortikoszteroidok nem növelik a nemkívánatos mellékhatások kockázatát a posztoperatív 90 napon belül. Mindezek alapján egyértelműen javasolt az intravénás kortikoszteroid (dexametazon) adása az érzéstelenítéssel egy időben, fel­téve, ha nem áll fenn egyéb ellenjavallat.

3. A dohányzás elhagyása kötelezően ajánlott-e elektív térd- vagy csípőpro­tézis-műtét előtt?

Az irodalmi adatok szerint az aktív dohá­nyosok fokozott kockázatnak vannak kitéve mind a belgyógyászati, mind a sebészeti szövődmények vonatkozásában, így ilyen műtétek előtt a dohányzás abbahagyása javasolt.

4. Ajánlott-e a sebészi drain használata rutin totál térd- és csípőprotézis-mű­tétek során?

A sebészi drain rutinszerű használata elektív totál térd- és csípőprotézis-műtétek során nem ajánlott.

5. Melyek az abszolút kontraindikációi az elektív térd- és csípőprotézis-műté-teknek?

Abszolút kontraindikációk, amelyek lehet­nek átmenetiek: tünetekkel járó bakteriémia, aktív ízületi vagy helyi szöveti fer­tőzés, súlyos alultápláltság, nem kontrollált metabolikus szindróma vagy krónikus be­tegségek, kezeletlen immunhiány és mély­vénás trombózis (DVT) vagy tüdőembólia. Abszolút kontraindikációk, amelyek nem változnak: súlyos belgyógyászati kísérő betegségek, amelyek kizárják az érzéste­lenítést, valamint az intraartikuláris pato­lógia hiánya.

6. Szükséges-e a patellafelszín pótlása rutin totál térdprotézis esetén?

Egyfelől az irodalmi adatok alátámasztják, hogy pótolt patellafelszín esetén a reoperációk száma kisebb, ugyanakkor a nem pótolt patellafelszín esetén sem rosszab­bak a funkcionális eredmények, sőt jobb Knee Society Score- (KSS-) és egyéb funk­cionális pontszámokat látni, de különböző utánvizsgálati időpontokban. Ezért óvato­san kell értékelni ezeket az eredményeket, ugyanis különböző utánkövetési időkről és különböző protézistípusokról van szó. Szelektíven ajánlott a patellafelszín pótlá­sa olyan esetekben, ahol a revízió veszélye prognosztizálható.

7. Melyek a tranexámsav alkalmazásának kontraindikációi – ha vannak egyálta­lán – térd- és csípőízületi artroplasztikák esetén?

Allergiás reakció tranexámsavra az anam­nézisben abszolút kontraindikációnak számít. Egyébiránt a tranexámsav bizton­sággal alkalmazható olyan betegeknél, akiknek az anamnézisében 6 hónapon be­lül nincs tromboembóliás előzmény. Adá­sával a transzfúziós igény több mint felére csökkenthető.

8. A protézis szár- és/vagy fejtípusa be­folyásolja-e a kedvezőtlen helyi szö­veti reakciót (ALTR) totál csípőízületi artroplasztika esetén?

A kedvezőtlen helyi szöveti reakció (ALTR) előfordulása gyakoribb a kobalt/króm öt­vözetek esetén, mint a kerámiafejek alkal­mazásakor. Fontos tudni azonban, hogy más tényezők is befolyásolhatják a szöveti reakciót, például a fém a fémen ízesülés, a moduláris szárak, a fejméret, valamint a protézisszárak típusai.

9. A kerámiafej használata a fémfejjel szemben javítja-e a primer totál csípőízületi artroplasztika eredményét?

A negyedik generációs kerámiafej „highly cross-linked” polietilén (HXLPE) vápával használva csökkenti a kopástermékek megjelenését és növeli a betegek elége­dettségét, szemben más típusú ízületi felszínekkel. A kerámiafej csökkentheti a kedvezőtlen helyi szöveti reakciót (ALTR) a fémfejjel ellentétben. 10. Van-e az eredményekben különbség, ha elmozdulással járó combnyaktörések esetén hemi (HAP) vagy to­tál csípőízületi (TEP) artroplasztikát végzünk?

Az elmozdulással járó combnyaktörés mi­att végzett műtétek esetén a műtét után öt évig nincs lényeges különbség a HAP és TEP artroplasztika eredményei között. Azonban a tapasztalatok alapján mindenképpen megfontolandó a TEP artroplasztika a fia­talabb és aktívabb betegek esetén.

11. Az acetil-szalicilsav elég hatásos mód­ja-e a vénás tromboembóliás szövőd­mények megelőzésének rutin totál csípő- és térdartroplasztikák végzése után?

Az acetil-szalicilsav – mint kémiai profila­xis – hatásos módja lehet a vénás tromboembóliás szövődmények megelőzésének totál csípő- és térdartroplasztikák után. A hatásossága mellett olcsó, alkalmazása kényelmes, biztonságos, és nem igényel rutin laborvizsgálatokat.

12. Tapasztalható-e különbség a galléros és gallér nélküli cement nélküli proté­zisszárak használata esetén az ered­mények tekintetében a primer totál csípőízületi artroplasztikák utánkövetése során?

Mind a galléros, mind a gallér nélküli ce­ment nélküli protézisszárak kiváló ered­ményt mutattak primer totál csípőízületi artroplasztikák utánkövetése során. Azon­ban a periprotetikus törések előfordulása alacsonyabb a galléros szárak esetén.

13. Melyek az indikációk a csípő femoro-acetabularis impingement (FAI) sebé­szi megoldásának eseteiben?

Tünetekkel járó FAI esetén a műtét (az üt­köző eltávolítása) indikált, ha az ízületi rés megtartott (Tönnis grade I.), főleg ha a be­teg fiatal, és konzervatív kezelésre nem rea­gálnak a tünetek. A tünetmentes FAI esetén a profilaktikus műtét végzését semmilyen bizonyíték nem támasztja alá.

14. Van-e különbség a hátulsó keresztsza­lagot feláldozó (PS), a hátulsó kereszt­szalagot megtartó (CR) és a mediális-pivot (MP) típusú implantátumok használata között primer totál térd­ízületi artroplasztika során?

Alapul véve a randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízisét, nincs határo­zott bizonyíték arra, hogy lenne különbség a hátulsó keresztszalagot feláldozó (PS), a hátulsó keresztszalagot megtartó (CR) és a mediális-pivot (MP) totál térdprotézis-implantátumok eredményei között. Amíg egy enyhe különbség ugyan körvonalazó­dik a különböző típusok között, statisztika­ilag szignifikáns különbséget nem lehetett kimutatni egyik típus javára sem. Mindezek alapján az anatómiai szituáció, a sebész preferenciája és döntése határozzák meg, hogy a három lehetséges protézistípus kö­zül melyik beültetésére kerül sor.

KÉRDÉSEK ÉS KÖZEPESEN ERŐS BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ VÁLASZOK

15. Mi a szár (toldalék) ajánlott rögzítési módja totál térdartroplasztikák reví­ziója során?

A jelen irodalmi adatok alapján nincs ki­fejezett ajánlás a szár (toldalék) rögzítési módját illetően a totál térdartroplasztikák revíziója során. Ezért azt ajánljuk, hogy a sebész szubjektív véleménye legyen meghatározó, hogy cementes vagy cement nélküli rögzítést használ-e a műtét során.

16. Szükséges-e a hólyagkatéter haszná­lata rutin primer csípő- és térdartroplasztika műtétek során?

A vizeletelvezető hólyagkatéter rutinszerű használata a lehetséges húgyúti fertőzé­sek rizikójának növelése miatt nem ajánlott egyoldali primer totál csípő- vagy térdízü­leti artroplasztika során.

17. Van-e különbség a moduláris és a monoblokk femorális komponensek használata között totál csípőrevíziós artroplasztikák esetén?

Az irodalom sok tekintetben mutat külön­bözőséget a monoblokk és a moduláris femorális komponensek használata között csípőrevíziós artroplasztika esetén, de mind­egyiknek megvan a maga előnye és hátrá­nya. A moduláris szár használata biztosítja az intraoperatív rugalmasság lehetőségét, a korrekt végtaghossz és laterális offset visszaállítását. Azonban olyan hátrányok, mint a kopástermékek keletkezése az összeillesz­tésnél, a korrózió, az implantátum törése és a magasabb ár szemben állnak a monoblokk szár esetén tapasztaltakkal. A monoblokk szár fokozott mechanikai stabilitása mellett nincsenek az illesztések miatti komplikációk, azonban technikailag nehezebb a műtét ki­vitelezése. Mindkét típusú szár használata jó eredményeket mutat, nincs különbség a 3–5 éves klinikai eredmények és a szárak süllyedése vonatkozásában. Az implantátum választását az adott beteg és a klinikai kép alapján ajánlott meghatározni.

18. Szükséges-e terheléses preoperatív röntgenfelvétel készítése csípő- és térdartroplasztika előtt?

A jelen irodalmi adatok alátámasztják a preoperatív terheléses röntgenfelvétel szükségességét csípő- és térdartroplasztika előtt. Mindez nemcsak az olyan anatómiai viszonyok, mint az ízületi rés szűkületének foka, az alsó végtag állása és más radioló­giai paraméterek miatt fontos, hanem to­vábbi információkkal is szolgál az érintett végtag funkcionális állapotáról. Mindez megteremti egy átfogó preoperatív ter­vezésnek a lehetőségét, ami jobb műtéti eredményhez vezet.

19. Mi az az optimális implantátum, amely minimalizálja az instabilitást revíziós csípőízületi artroplasztika esetén?

A metaanalízis eredménye alapján revíziós csípőízületi artroplasztika esetén az instabili­tás rizikójának csökkentésében az ún. kettős mobilitású (dual mobility) vápa használata tűnik a leghatékonyabbnak, összehasonlí­tásban a nagy fejméret, valamint a speciáli­san kiképzett fejet körbefogó (constrained) vápabetét használatával szemben.

20. Milyen esetekben van létjogosultsága a cementes szár használatának pri­mer totál csípőízületi artroplasztika esetén?

Az irodalmi adatok alátámasztják a cemen­tes protézis szár használatának létjogosult­ságát 70 év feletti nőbetegek, combnyak­törés miatt operált betegek, Dorr C típusú femurral bíró betegek, valamint súlyos osteoporosisban szenvedők esetén.

21. A sebészi feltárás befolyásolja-e a pri­mer totál csípőízületi artroplasztika eredményességét?

Az éveken át végzett adatgyűjtés alap­ján úgy tűnik, hogy minden feltárástípus biztonságos és kiváló eredményekkel jár totál csípőízületi artroplasztikák esetén. Ugyanakkor ajánlatos figyelembe ven­ni az adott beteg tulajdonságait, illetve a sebész jártasságát az adott feltárástípus kiválasztásánál.

22. Van-e különbség a primer totál térdízületi artroplasztikák eredmé­nyességében a mechanikus, illetve a kinematikus szemléletmód alapján végzett műtétek esetén?

A kinematikus szemléletmód alapján ope­rált betegek jobb eredményekről számol­nak be a korai posztoperatív időszakban, de középtávon már hasonlóak az eredmé­nyek. A kinematikus módszer a meglévő ízületi vonal dőlését célozza meg, iga­zodva ehhez az állapothoz, így kevesebb lágyrész-felszabadítást végezve okozhatja a korai különbséget. Számos randomizált, kontrollált vizsgálat és egyéb összefoglaló tanulmányok e témában eddig nem tudtak kimutatni tartós, szignifikáns különbséget az eredményekben. A továbbiakban nagy szükség van arra, hogy elfogulatlan, üzleti megfontolásoktól mentes, erős bizonyíté­kokat felmutató tanulmányok tisztázzák a hosszú távú klinikai eredményességet és a költséghatékonyságot.

23. Van-e a BMI-nek (Body Mass Index) küszöbértéke primer totál csípő-, il­letve térdartroplasztikára váró bete­gek esetében?

Bár a legtöbb tanulmány azt igazolja, hogy a komplikációk növekedésének aránya egyértelműen összefüggésben van a ma­gasabb BMI-vel, mégsem tudunk egyér­telmű BMI-küszöbértéket megállapítani a primer totál csípő- és térdartroplasztikára váró betegeknél.

24. Az extensor mechanizmus elégtelen­sége esetén mi a javasolt módszer an­nak rekonstrukciójára revíziós totál térdízületi artroplasztika során?

Több lehetőség áll rendelkezésre az extensor mechanizmus elégtelensége ese­tén annak rekonstrukciójára revíziós totál térdízületi artroplasztika során: autológ hamstring in használata a quadriceps ín­nal együtt, továbbá lehetséges szintetikus háló és Achilles-ín-allograft használata. Az extensor apparátus akut elégtelensége esetén direkt rekonstrukcó javasolt autológ ínaugmentációval. Ha a patella törése az ok és a törési rés kisebb mint 3 mm, akkor konzervatív kezelés javasolt, amennyiben 3 mm-nél nagyobb az elmozdulás, ez eset­ben feltárás, repozíció és belső rögzítés le­het a javasolt műtéti megoldás.

25. Melyek a laterális és mediális unikondiláris (szánkó) térdartroplasztika ellenjavallatai?

Az utóbbi évek bizonyítékai azt támaszt­ják alá, hogy az eredetileg megfogal­mazott ellenjavallatok az unikondiláris térdartroplasztikák esetében már nem alkalmazhatók a modern klinikai gyakor­latban. A jelenleg ajánlott ellenjavallatok az alábbiak: ha bármilyen térdízületi gyul­ladás áll fenn, ha a BMI nagyobb mint 35 kg/m2, ha a flexiós kontraktúra 10 foknál nagyobb, ha a valgus-varus deformitás szintén 10 foknál nagyobb, valamint ha a patellofemorális ízület laterális részén artrózisos elváltozás áll fenn.

26. A robottechnológia használata javít-e az eredményességen primer totál csípőízületi artroplasztikák végzése esetén?

A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a robottechnológia alkalmazása totál csí­pőízületi artroplasztikában egyelőre nem mutat egyértelmű különbséget a hagyo­mányos technikához képest, ami a klinikai eredményeket illeti. További vizsgálatok szükségesek annak bizonyítására, hogy az implantátumok radiológiailag pontosabb pozicionálása jobb klinikai eredményre és hosszabb túléléshez vezet-e.

27. A robottechnológia használata javít-e az eredményességen primer totál térdízületi artroplasztikák végzése esetén?

Úgy tűnik, hogy a robottechnológia hasz­nálata radiológiai szempontból előnyös a térdprotézis pozicionálását tekintve, fő­leg a koronális síkot illetően, de ami a szá­mos metaanalízist és a randomizált kont­rollált vizsgálatokat illeti, nincs egyértelmű előrelépés a funkcionális eredményekben és az egyéb mutatókban.

28. Van-e létjogosultsága csípőinstabilitás esetén az izolált fej-, illetve betét- cserének?

Bár az izolált fej és vápabetét cseréje gyakran alkalmazott módszer a csípőinstabilitás ke­zelésére, jelentős arányú további instabilitás (15,4%) marad vissza és nagy arányban kerül­nek a betegek újabb revíziós műtétre (16,9%).

Ennek alapján azt ajánljuk, hogy csak válo­gatott esetekben legyen ez a megoldás, el­sősorban olyankor, ha kizárható a vápakom­ponens malpozíciója mint az instabilitás oka.

29. Mi az optimális műtéti megoldás krónikus kismedencei folytonossági zavar esetén?

Számos műtéti megoldás létezik kró­nikus kismedencei folytonossági zavar megoldására, így a cup-cage (speciális vápakosár) rekonstrukció, az egyedi gyár­tású triflange acetabuláris rekonstrukció és az acetabuláris disztrakciós technika, amelynek eddig csak 2–5 éves átlagos utánkövetési eredményei vannak.

30. Totál térdízületi artroplasztika vég­zése során a lágyrészbalansz vagy a tengelyállás korrekciója az elsődle­ges cél?

Totál térdízületi artroplasztikai műtét vég­zése során a fő cél, hogy a legjobb ered­ményt biztosítsuk a beteg számára. Az irodalmi adatok vizsgálata alapján egyér­telmű, hogy mind a tengelykorrekció, mind a lágyrészbalansz egyértelműen fontos az optimális eredmény elérése szempontjából.

31. Kell-e szűrni és kezelni osteoporosis vonatkozásában azokat a betegeket, akik periprotetikus törést szenvednek el csípő- vagy térdprotézisműtétet követően?

Jól ismert tény, hogy az osteopeniában szenvedő betegek gyakrabban szenvednek el periprotetikus töréseket a csípő és a térd­ízület körül, az irodalmi adatok mégsem támasztják alá, hogy lényegesen csökkent volna a periprotetikus törések incidenciája azon betegek esetében, akiknél ilyen jelle­gű szűrés és kezelés történt.

32. Létezik-e fémallergia a teljes térdízü­leti protézis komponenseire?

Néhány kazuisztika és kohorsztanulmány beszámol fémérzékenységről totál térdartroplasztikával kapcsolatban. A legtöbb betegnek, aki fémallergiáról számol be, jól működő térdprotézise van, és nagyon ritka az olyan eset, amikor a probléma oka maga a fémallergia. Más típusú túlérzékenységre is figyelemmel kellene lenni, ilyen például a csontcement-allergia, vagy a polimeri­záció során keletkezett egyéb anyagokkal szembeni allergia, bár ezeket nem igazán ismerjük. Rutintesztelés fémallergiára nem ajánlott, és a pozitív teszteredmény sem mutat összefüggést az implantátummal kapcsolatos komplikációkkal. Figyelembe véve a rendelkezésre álló klinikai bizo­nyítékokat, azért kijelenthető, hogy a túl­érzékenység okozta komplikációk totál térdízületi artroplasztikák esetén valószí­nűleg léteznek. Revíziós műtét indikációja túlérzékenység okozta komplikáció miatt csak akkor áll fenn, ha minden más lehe­tőséget kizártunk.

33. Használhatók-e cementes femorális komponensek totál csípőízületi artroplasztika revíziója esetén?

Igen, használhatók cementes femorális komponensek totál csípőízületi artroplasztika revíziója során, kihasználva a csontimpaktációs technika előnyeit fiatalabb betegeknél, akik tág velőűrrel rendelkez­nek és cement nélküli szár használata nem lehetséges. Azokban az esetekben, ahol jó cementágy marad vissza, a „cement in ce­ment” technika alkalmazása is megfontol­ható. Idősebb betegek esetén, amikor az életkilátások már limitáltak és a femur belső felszíne egyenetlen, a cementes megoldás megbízható választás lehet.

34. Ajánlatos-e az inravénás heparin adása műtét alatt totál csípő- és térdartroplasztikák esetén?

Elégtelen azon jó minőségű bizonyítékok száma, melyek alátámasztanák az intravé­nás heparin rutinszerű adásának szüksé­gességét totál csípő- és térdartroplasztikák végzése során.

35. Létezik-e bizonyíték arra, hogy az ún. all-poly (műanyag monoblokk) tibiakomponens használatának van lét­jogosultsága primer totál térdízületi artroplasztika során?

Az utánvizsgálatok eredményei mutatják, hogy az all-poly tibiakomponensek kitűnő­en működnek mindenféle beteg esetében, életkortól, BMI-től és az aktivitás szintjétől függetlenül. Ugyanakkor figyelemre méltó az is, hogy az all-poly tibiakomponensek használata kifejezetten költséghatékony.

36. Van-e különbség az idegvezetéses blokk és az inraartikulárisan adott fáj­dalomcsillapító hatása között csípő-és térdízületi artroplasztika során?

Totál csípőízületi artroplasztikák során az intraartikulárisan adott fájdalomcsillapító képes további fájdalomcsillapító hatást elérni, szemben az idegvezetéses blokkal, ami még az izomerő további gyengítésé­vel lassíthatja is a rehabilitációs folyamatot. Totál térdízületi artroplasztikák során mind a lokálisan adott fájdalomcsillapító blokád, mind a megfelelő módon kivitelezett peri­fériás idegblokk hasonlóan jó fájdalomcsil­lapító hatású.

37. Van-e különbség az eredményekben cementes és cement nélküli totál térdízületi artroplasztika során?

Minden tanulmányban több mint két évvel a műtétek után nincs különbség az aszep­tikus lazulás vonatkozásában a cementes és cement nélküli artroplasztika két cso­portja között, függetlenül a betegek ko­rától, nemétől és a BMI-től. Továbbá nincs szignifikáns különbség e két csoport kö­zött a súlyos komplikációk és a funkcionális eredmények vonatkozásában sem.

38. Térd- és csípőízületi artroplasztika egynapos sebészet keretében javít­hatja-e az eredményeket?

Az adott egészségügyi rendszer állapo­ta döntő jelentőségű abban a kérdésben, hogy a térd- és csípőízületi artroplasztika egynapos sebészet keretében végezve több előnnyel jár-e, mint hátránnyal. Megértve a költséghatékonyságban rejlő előnyöket, de hogy ugyanakkor a betegelégedettség is meglegyen, ez magában hordja a be­tegbeválogatás és a posztoperatív ellátás komplexitását. A csípő- és térdartroplasztika egynapos sebészeti ellátás keretében végez­ve több aspektusból is előnyös lehet. Csök­kenhet a komplikációk száma, kisebb lehet az újrafelvételek előfordulása, ugyanakkor költséghatékony is. Azonban fontos a gon­dos betegbeválogatás a jó eredmények garantálása érdekében. Elsősorban olyan betegeknek javasolt az egynapos sebészet keretében végzett műtét, akiknek kevesebb kísérő betegségük van, fiatalabbak és kisebb a BMI-indexük. További vizsgálatok végzése indokolt a hosszú távú eredmények tekinte­tében, hogy kiterjeszthető-e ez a módszer az idősebb betegekre is. Végül is a sebésznek és az aneszteziológusnak kell meghoznia a dön­tést a beteg együttműködési készségének megítélése mellett minden egyes esetben.

39. Milyen arányban elégedetlenek a betegek a totál térd- és csípőízületi artroplasztika eredményével?

Az adatok szisztematikus áttekintése, ös­szevont értékelése, metaanalízise alapján a térdízületi artroplasztikával elégedetlen betegek aránya rövid távon (2,5 évig) körül­belül 14% volt, és hosszabb távon (2,5–5 év) összesen 8%. Hasonló vizsgálatot végezve a csípőízületi artroplaszikával elégedet­len betegek aránya rövid utánkövetéssel 10,4%, hosszabb távon 7% volt.

40. Van-e különbség a nagyízületi artroplasztikák eredményei között általá­nos, illetve vezetéses érzéstelenítés­sel végezve?

A szakirodalom alátámasztja azt az ál­láspontot, hogy vezetéses érzéstelenítés esetén a perioperatív komplikációk száma kevesebb, anélkül, hogy mindez befolyá­solná a hosszú távú eredményeket. Ezért, amikor annak lehetősége megvan, vezeté­ses érzéstelenítés a javasolt módszer – ter­mészetesen akkor, ha nincs ellenjavallata.

41. Van-e különbség az eredményekben mozgóplatós és fixplatós totál térdartroplasztikák esetén?

A szakirodalom alátámasztja azt az állás­pontot, mely szerint mind a mozgóplatós, mind a fixplatós komponensekkel kitűnő eredmény érhető el. A mozgóplatós térdek elképzelt előnyei nem igazolhatók a klini­kai gyakorlatban, ezért azt javasoljuk, hogy a protézis kiválasztása történjen a sebész megítélése és egyedi döntése alapján.

42. Van-e különbég az eredményekben, amikor nagyízületi artroplasztika végzése előtt egy időben vagy kü­lön műtétként történik a korábban behelyezett fémrögzítés eltávolítása (fémkivétel)?

A szakirodalom szerint nincs szignifikáns különbség a perioperatív komplikációkban, különös tekintettel a periprotetikus infekci­ókra, ha nagyízületi artroplasztika végzése előtt egy időben vagy külön műtétként történik a korábban behelyezett fémrög­zítés eltávolítása. Tehát úgy tűnik, hogy a fémanyagok eltávolítása biztonságos ak­kor is, ha az egy időben történik az ízületi artroplasztikával – feltételezve, hogy a mű­tét előtti góckutatás negatív, és a műtétnek nincs semmilyen egyéb ellenjavallata.

43. Mi az optimális időtáv a kétoldali to­tál térdízületi artroplasztikák végzése között, ha azokat külön érzéstelení­tésben végzik?

Ha a beteg beleegyezett, hogy a két mű­tétet külön végezzék, akkor a két műtét közötti optimális időtáv legalább 90 nap.

44. Van-e létjogosultsága a csípőfelszínpótló (hip resurfacing) artroplasztikának csípőízületi artrózis esetén?

Jelenleg csekély a létjogosultsága a csípő­felületi (hip resurfacing) artroplasztikának csípőízületi artrózis esetén. Szkeletálisan érett csontozatú, 65 évesnél fiatalabb férfi betegeknél, kis deformitással járó csípő­ízületi artrózis esetén lehet rá gondolni, de mindenképpen olyan sebész végezze a műtétet, akinek nagy tapasztalata van ebben a műtéttípusban.

45 Hogyan kezelendő a Vancouver B1 periprotetikus törés, amikor a törés éppen a cementes vagy cement nélküli protézisszár csúcsánál következett be?

A szakirodalom alátámasztja, hogy ha a haránt vagy rövid ferde periprotetikus femurtörés éppen a cementes vagy cement nélküli femorális komponens csúcsa magas­ságában vagy közvetlenül alatta van, és azt egy laterális lemez felhelyezésével rögzítjük, annak eredményei nagyon szegényesek. Ennek oka a nagy feszülés a törés szintjé­ben, aminek következménye a törésgyógy­ulás elmaradása vagy a lemez törése. Ezért a protézis eltávolítása, majd egy hosszú szá­rú, a törést áthidaló (esetleg disztális végén reteszelhető) cement nélküli revíziós szár behelyezése javasolt, lehetővé téve a korai mobilizálást és a gyorsabb törésgyógyulást. A választást a lemezes oszteoszintézis és a csípőrevízió között nagymértékben be­folyásolja a beteg általános állapota, kora, kísérő betegsége, és az, hogy a szár men­nyire fixen rögzül a femurban. Ha azonban a fixációra esik a választás, mindenképpen kerülni kell a csak laterális lemez használa­tát, javasolt az ortogonális lemez, kortikális allograft kiegészítéssel. Egyelőre a jó mi­nőségű tanulmányok hiánya miatt ennek a töréstípusnak a „gold standard” kezelési javaslata még várat magára.

46. A robotika alkalmazása javítja-e az eredményeket unikondiláris (szánkó) térdprotézisek esetén?

A robotasszisztált unikondiláris térdpro­tézisek radiológiai szempontból vizsgálvapontosabban, precízebben kivitelezhetők. A klinikai eredményekben azonban nincs különbség a hagyományos technikához képest. A robotasszisztált unikondiláris térdprotetika néhány szignifikáns tech­nológiai előnnyel jár, mint precizitás, pon­tosság, megbízhatóság, reprodukálhatóság és valós idejű visszajelzések lehetősége. Azonban vannak olyan tanulmányok, me­lyek a hagyományos technika olyan előnye­it emelik ki, mint a műtéti idő rövidsége és az alacsonyabb költségek. Vagyis a roboti­ka előnyeinek mérlegelése során figyelem­be kell venni a műtéti idő hosszabbodását és a megnövekedett költségeket.

47. Szükséges-e a műtét utáni, előírt fizioterápiás gyakorlatok végzése a rutin totál csípő- és térdartroplasztikák esetén?

A műtét utáni, előírt gyógytornagyakorlatok végzése elengedhetetlen része a standard ellátásnak totál csípő- és térdartroplasztikák esetén. Személyre szabottan kell megvizs­gálni annak szükségességét, hogy mindezek önállóan vagy felügyelet mellett végzendők.

48. A robotika alkalmazása növeli-e a komplikációk arányát totál csípő-, totál térd- és unikondiláris térdartroplasztikák esetén?

A jelenleg elérhető irodalmi adatok alapján a robotasszisztált totál csípő-, totál térd- és unikondiláris térdartroplasztikák eseteiben az általános komplikációk aránya változat­lan, azonban szorosan a robotikával, magá­val a technikával összefüggésbe hozható speciális szövődmények (pl. pin melletti törés) kockázata nagyobb.

49. Milyen indikációval ajánlott hasz­nálni az ún. kettős mobilitású („dual mobility”) vápakonstrukciót primer totál csípőízületi artroplasztika vég­zése során?

A „dual mobility” vápakonstrukció hasz­nálata, mivel az instabilitás csökkentését célozza totál csípőízületi artroplasztika során, olyan esetekben indokolt, amikor a posztoperatív ficamodás kockázata ma­gas, pl. ismert neuromuszkuláris betegsé­gek, zavartsággal járó állapotok és merev ágyéki gerinc esetén.

50. Milyen esetekben indokolt a zsanéros implantátum használata totál térdízü­leti artroplasztika revíziója során?

A zsanéros vagy rotációs zsanéros (RHK) implantátum használatának három leg­gyakoribb indikációja totál térdízületi artroplasztika revíziója során az infekció, az instabiltás és az aszeptikus lazulás. Ezek a körülmények csak ritkán állnak fenn ön­állóan, gyakran járnak együtt fájdalommal, merevséggel/hegesedéssel, periprotetikus törésekkel, ficammal/szubluxációval, ten­gelyeltéréssel/malpozícióval, mechanikus lazulással, csontveszteséggel, a patella komplikációival. Indokolt még a haszná­lata a már korábban beültetett zsanéros implantátum lazulása esetén is. A zsanéros implantátum használata megfontolandó minden olyan esetben, ahol a nagy csont­veszteség, a károsodott lágyrész és szalag­rendszer előrevetíti a „semiconstrained” (CCK) térdkonstrukció használatának kudarcát.

51. Milyen lehetőségek vannak artroplasztikán kívül a korai femurfejelhalás kezelésére?

Az artroplasztikán kívüli egyéb lehetőségek igen sokrétűek a korai femurfejelhalás ke­zelésére, így a femurfej felfúrása csontvelő-aspirátum használatával vagy anélkül, a kü­lönböző típusú csontgrafttechnikák és az oszteotómiák.

KÉRDÉSEK ÉS GYENGE BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ VÁLASZOK

52. Milyen indikációi vannak a periacetabularis rekonstruktív medenceoszteotómiának csípőfájdalom esetén?

A rekonstruktív periacetabuláris medenceoszteotómia eredményes sebészeti beavat­kozás olyan esetekben, amikor a beteg 40 évesnél fiatalabb, a fájdalom már több mint három hónapja fennáll, az ízületi vápa diszpláziás, de az ízületi rés megtartott (Tönnis 1), az ízfelszínek kongruensek és jó csípőmozgások vannak. Idősebb betegek­nél, kedvező biológiai paraméterek esetén, megtartott, kongruens felszínekkel bíró csípőízület mellett, a beteggel folytatott előzetes megbeszélés után megfontolható az ízületmegtartó műtét végzése. Mielőtt ajánljuk ezt a sebészi lehetőséget, javasolt a körültekintő kivizsgálás, fontos tekintettel lenni a beteg korára, a diszplázia súlyos­ságára, a beteg habitusára és elvárásaira.

53. Milyen betegek esetén javasolt az egyedileg készített, 3D nyomtatott speciális revíziós vápa (triflange cup) használata?

Az egyedileg készített, 3D nyomtatott speciális revíziós vápa (triflange) használa­ta észszerűnek látszik súlyos szegmentális csonthiánnyal járó, ún. „uncontained” vá­padefektusok rekonstrukciójára mind me­dencediszkontinuitás kíséretében, mind anélkül, amennyiben előzetes CT-felvéte­lek kiértékelése alapján standard revíziós implantátummal a szituáció nem oldható meg.

54. Van-e különbség az eredmények tekintetében fixplatós és mozgópla­tós unikondiláris térdartroplasztika esetén?

A fix- és a mozgóplatós implantátum ha­sonló klinikai eredményekkel jár mediális unikondilaris térdartroplasztika esetén. Laterális unikondiláris protézis esetén a fix­platós verzió használata javasolt.

55. Milyen faktorok befolyásolják a tibiális és femorális toldalék használatát primer totál térdízületi artroplasztika esetén?

A tibiális tálca vonatkozásában a toldalék használata megfontolandó elhízott beteg (BMI>35), súlyos preoperatív tengelyel­térés (varus>8 fok), 10 mm-nél nagyobb szegmentális csontdefektus és súlyos csontritkulás (osteoporosis) esetén, amely esetekben a protézis körül megnövekedett feszülés várható, valamint olyan esetekben, amikor a tibián stresszfraktúra van.

56. Szükséges-e rutin röntgenfelvétel készítése a spino-pelvicus viszonyok tisztázása végett primer totál csípő­ízületi artroplasztika végzése előtt?

Nem szükséges rutin rtg.-felvétel készíté­se a spino-pelvicus viszonyok tisztázása végett valamennyi primer totál csípőízü­leti artroplasztika elvégzése előtt. Kivételt képeznek azok az esetek, ahol a betegnek gerincbetegsége van, illetve ha fennáll az instabilitás kialakulásának kockázata.

57. Kik az alkalmas jelöltek izolált patellofemorális artroplasztikára?

A patellofemorális artroplasztika kiváló funkcionális eredménnyel, a csontállomány és a lágyrészek megkímélésével járhat, de a revíziós arány szignifikánsan nagyobb, mint a totál térdízületi artroplasztikánál. Izolált patellofemorális artrózis esetén legfontosabb tényező a megfelelő bete­gek kiválasztása a hosszú távú eredmények érdekében.

58. Van-e különbség az eredmények­ben diszpláziás csípők protetizálása esetén, ha a vápa anatómiailag kor­rekt (primer acetabulum) helyre ke­rül, szemben a magasan elhelyezett vápákkal?

A rendelkezésre álló irodalmi adatok alap­ján nincs különbség az eredményekben diszpláziás csípők protetizálása esetén, ha a vápa anatómiailag korrekt helyre kerül, szemben a magasan elhelyezett vápákkal, ún. „high hip centert” elfogadva (definíció szerint ez 30 mm-t jelent a könnycseppfi­gurákat összekötő vonal felett, illetve 15 mm-t az anatómiai csípőközpont felett).

59. Melyek az indikációi a fémhüvely („sleeve”) és/vagy a fémkónusz („cone”) kiegészítők használatának totál térdízületi revíziós artroplasztika során?

A „sleeve” és/vagy a „cone” kiegészítők használata közepes és/vagy súlyos csont­hiány – AORI (Anderson Orthopaedic Re­search Institute) II.B és III-as típus – esetén indokolt, főleg, ha teljesen vezetett (zsané­ros), ún. „constrained” implantátum hasz­nálatában gondolkozunk.

60. Van-e végső határa a végtag hosszab­bításának, ha Crowe IV-es stádiumú diszpláziás viszonyok közepette protetizáljuk a csípőt, veleszületett csí­pőficam talaján kialakult szekunder coxarthrosis esetén?

A rendelkezésre álló irodalom nem hatá­rozza meg a végtag hosszabbításának fel­ső határát totál csípőízületi artroplasztika során ilyen esetekben. A hagyományok alapján 4 cm-ben mondják ki ezt a határt, de a metodológia igen szegényes ebben a vonatkozásban. Gondos intraoperatív monitorizálással megpróbálható a végtag­hossz helyreállítása válogatott esetekben.

61. Melyek az egy érzéstelenítéssel végzett kétoldali totál térdízületi artroplasztika kontraindikációi?

A retrospektív tanulmányok eredményei alapján az egy időben végzett kétoldali totál térdízületi artroplasztika végzésének fő kontraindikációi az alábbiak: előreha­ladott kor, kezeletlen egyéb betegségek (pl. szívelégtelenség, COPD, pulmonális hipertenzió, veseelégtelenség). Gondos betegkiválasztással szignifikánsan csök­kenthető a különböző komplikációk kiala­kulásának kockázata ilyen műtétek végzése során. Az egy ülésben végzett kétoldali to­tál térdízületi artroplasztika költséghaté­kony, a betegelégedettség egyértelmű, de a sebésznek figyelnie kell az ellenjavalla­tokra, amikor a beteg műtéttel kapcsolatos alkalmasságáról dönt.

62. Van-e létjogosultsága abduktorelégtelenségben szenvedő betegek esetén a lágyrész-rekonstrukciónak izomlebennyel, illetve anélkül?

Totál csípőízületi artroplasztika revíziója után kialakult abduktorizomzat-elégtelenségben szenvedő betegeknél kedvezőtlen, illetve közepes eredményre is lehet számí­tani lágyrész-rekonstrukciót követően, akár izomlebeny kiegészítéssel történik a műtét, akár nem. A beteget tájékoztatni kell arról, hogy állandó sántítás maradhat fenn a se­bészeti beavatkozás ellenére.

63. Kell-e korlátozni a beteg aktivitását totál csípő- és térd-, valamint unikondiláris térdartroplasztika után?

Nem indokolt semmilyen speciális megszo­rítás a beteg aktivitását illetően nagyízületi artroplasztikát követően. A visszatérés az eredeti aktivitási szintre függ az általános egészségi állapottól, az életkörülmények­től és a műtét utáni rehabilitációs protokoll betartásától.

KÉRDÉS ÉS VÁLASZ AZ EVIDENCIASZINT MEGHATÁROZÁSA NÉLKÜL

64. Melyek az indikációi a térd körüli femur- és tibiaoszteotómiáknak?

A térd körüli korrekciós oszteotómiák lé­nyege az alsó végtagi tengelyeltérés kor­rigálása, így a biomechanikai eltérések helyreállítása, az aszimmetriás terhelési viszonyok megszüntetése a térdízület­ben. A magas tibiaoszteotómia (HTO) és a disztális femuroszteotómia (DFO) lehető­séget kínál főleg fiatalabb, aktív betegek­nek a korai artrózisos tünetek kezelésére. Ennek a sebészi beavatkozásnak az elve, hogy a terhelést a beteg kompartmentről áthelyezze az egészséges oldalra. A meg­felelő betegkiválasztás és a korrekt műtéti tervezés az eredményes műtét alapfeltétele.

A HTO fő indikációi a következők: (1) a tibia izolált mechanikai tengelyeltéré­se esetén (a normális mediális proximalis tibiaszög – MPTA: 87±3 fok); (2) krónikus szalaginstabilitás; (3) meniscushiány; (4) fokális porckárosodás a kompartmentben; (5) sikertelen elülső keresztszalag- (ACL-) rekonstrukció esetén, ha a tibia hátrafelé dőlése (PTS) fokozódik és az elülső tibiális transzláció (ATT) egy bizonyos határon belül van (PTS>12 fok és ATT>10 mm); és (6) hátulsó keresztszalag/poszterolaterális sarokinstabilitás esetén.

A DFO fő indikációi az alábbiak: (1) a femur izolált mechanikai tengelyelté­rése esetén (a normális laterális disztális femorális szög: 87±3 fok); (2) HTO-val kombinálva olyan esetekben, amikor a HTO önmagában egy elfogadhatatlanul ferde ízületi vonalat (JLO) eredményezne (JLO>3 fok); (3) patellofemorális instabilitás, nem megfelelő illeszkedés esetén.

MEGBESZÉLÉS

A felsorolt témák alapján egyértelműen látható, hogy 14 esetben erős evidenci­ákon alapuló megállapításokkal sikerült megválaszolni a feltett kérdéseket, ami azt jelenti, hogy komoly folyóiratokban meg­jelent több metaanalízis, átfogó vizsgálat, esetleg egyes kérdésekben randomizált, multicentrikus, kontrollált vizsgálat támaszt­ja alá a válaszokat, az ún. PRISMA módszert alkalmazva. További 37 kérdés megvála­szolása is ún. közepesen erős evidenciákon alapul, ami legalább egy metaanalízist, vagy multicentrikus, kontrollált vizsgálatot, illetve átfogó vizsgálatokat feltételez. Az alacsony evidenciaszintek esetén főleg esetszintű tanulmányok, leíró jellegű tapasztalatokon alapuló közlemények szolgálnak csak táma­szul, 12 kérdésnél csupán ezek álltak rendel­kezésre. A 64. kérdésnél az evidenciaszint meghatározásra még várat magára.

Néhány olyan forradalminak tűnő meg­állapítást tartalmaznak a kérdésekre adott válaszok, amelyek átültetése a mindenna­pos ortopéd sebészeti gyakorlatba nemcsak minőségi változásokat hozhat, de komoly anyagi megtakarításokkal is járhat mind ha­zai, mind nemzetközi szinten. Az első és ta­lán anyagi szempontból a legfontosabbnak látszó kérdés a trombózisprofilaxis kérdése nagyízületi műtétek után. Évtizedek óta az igen költséges, alacsony molekulatömegű heparin (LMWH) az ajánlott megoldás, de erős bizonyítékokkal alátámasztott vá­lasz alapján az ASS ugyanolyan jó hatású, egyéb előnyei mellett (lásd a 11. kérdést). Mindenképpen megfontolandó lenne az átállás hazánkban is, ahogyan ezt már több ország évek óta meg is tette (pl. Egyesült Királyság). A másik, nem szorosan a műtéti technikához köthető igen komoly megál­lapítás a tranexámsav kérdése. Nagyízületi artroplasztikák során az intravénásan adott tranexámsavval – természetesen az ellen­javallatokat figyelembe véve – több mint felére csökkenthető a transzfúziós igény (lásd a 7. kérdést). Ugyancsak nem tartozik szorosan a műtéti technikához a drainek és a hólyagkatéter használata, de a költségha­tékonyság szempontjából komoly tényező lehet, ugyanis használatuk csak szelektív esetekben ajánlott (lásd a 4. és 16. kérdést).

A költséghatékonyság dilemmája két kérdés tárgyalása során is felmerült. Egyik a szimultán végzett nagyízületi műtétek esete, de mivel hazánkban az egy ülés­ben végzett kétoldali műtét végzése nem finanszírozott, így előbb ennek módosítá­sa lenne kívánatos. A másik kérdés pedig az egynapos sebészet keretében végzett nagyízületi artroplasztika, melynek vég­zése nagy körültekintést igényel és igen komoly terhet ró a kórházon kívüli ellátó­rendszerre, amire még nem vagyunk felké­szülve itthon, de lehetne lépéseket tenni ez irányban is (lásd a 61. és 38. kérdést).

A különböző implantátumok hasz­nálatával kapcsolatban is születtek olyan megállapítások, melyek magukban hor­dozzák a költséghatékonyság elemeit. Ilyen például annak deklarálása, hogy milyen esetekben ajánlatos továbbra is az olcsóbb cementes protézisszárak használa­ta, valamint annak megállapítása, hogy az all-poly tibiakomponens használata totál térdartroplasztika során igen költséghaté­kony, ugyanakkor a beteg korától, a BMI-től és az aktivitás szintjétől függetlenül is hosszú távon kitűnő eredménnyel jár. Szorosan ugyanehhez a témához tartozik a patellapótlás kérdése totál térdízületi artroplasztika során, mivel pótlása csak szelektíven, igen indokolt esetben ajánlott (lásd a 20., 35. és 6. kérdést).

Az igen költséges robottechnika orto­péd sebészeti használatával kapcsolatban is több, megfontolásra ajánlott megál­lapítás született. A totál csípő-, térd- és unikondilaris artroplasztikával kapcsolat­ban olyan megállapításokat tartalmaznak a válaszok, melyek a funkcionális ered­mények javulását nem támasztották alá a hagyományos technikával összehasonlí­tásban. Ugyanakkor nem elhanyagolható a robottechnika adta precizitás, pontosság kiemelése, ami a hosszú távú eredmények szempontjából fontos tényező lehet. Egy­előre úgy néz ki, hogy az általános szö­vődmények tekintetében nincs különbség a hagyományos technikához képest, de szorosan a robotikához kapcsolódó tech­nikai szövődmények száma nagyobb lehet (lásd a 26., 27., 46. és 48. kérdést).

Érdekes kérdés a dohányzással kapcso­latos megállapítás. Amint kiderült, a do­hányzás nemcsak a krónikus obstruktív tüdőbetegségeknél és a tüdőráknál játszik főszerepet, hanem az aktív dohányosok a sebészeti szövődmények vonatkozásá­ban is fokozott kockázatnak vannak kitéve (lásd a 3. kérdést). A csípő- és térdízületek feltárásával kapcsolatban is fontos kérdé­sek megválaszolására került sor, minden feltárástípus biztonságos és kiváló eredmé­nyekkel jár totál csípőízületi artroplasztikákesetén, de ajánlatos figyelembe venni az adott beteg tulajdonságait, illetve a sebész jártasságát a feltárástípus kiválasztásánál. A térdízület vonatkozásában azonban 18 hónapon túl a subvastus és a midvastus fel­tárások funkcionális eredményei jelentős, statisztikailag szignifikáns javulást mutat­nak a mediális parapatelláris feltárásokhoz képest (lásd a 21. és 1. kérdést).

Az akut traumatológiai ellátás szem­pontjából fontos az elmozdulással járó combnyaktörések protetizálásának kér­dése. Mivel az ilyen típusú törések miatt végzett műtétek után öt évig nincs lénye­ges különbség a hemi és totál csípőízületi artroplasztika eredményei között, ezért mindenképpen megfontolandó a totál csípőízületi artroplasztika végzése a fia­talabb és aktívabb betegek esetén (lásd a 10. kérdést). Gyakori vita tárgya, hogy totál térdízületi artroplasztikák esetében a klinikai eredmények tekintetében van-e különbség a mechanikus és a kinematikus szemléletmód között. Az eddigi tanulmá­nyok alapján jelentős különbséget nem tudtak kimutatni az eredményekben, és hangsúlyozzák, hogy a továbbiakban nagy szükség van arra, hogy elfogulatlan, üzleti megfontolásoktól mentes, erős bizonyíté­kokat felmutató tanulmányok tisztázzák a hosszú távú klinikai eredményességet és a költséghatékonyságot (lásd a 22. kérdést). Hasonlóan sokat vitatott téma a fémaller­gia kérdése. Rutin tesztelés fémallergiára nem ajánlott, és a pozitív teszteredmény sem mutat összefüggést az implantátum komplikációival (lásd a 32. kérdést). Ha­zánkban csípőízületi instabilitás miatt viszonylag gyakran végeznek izolált fej-, illetve betétcserét, ami helytelen gyakor­lat. Csak válogatott esetben legyen ez a megoldás, elsősorban olyankor, ha a vápa malpozíciója nem oka az instabilitásnak (lásd a 28. kérdést). Minden más esetben a kettős mobilitású vápa (ún. dual mobility) alkalmazása javasolt.

A többi kérdés tárgyalása annyira szakmaspecifikus, hogy részletes megbe­szélését ezen a fórumon a szerzők nem tartják indokoltnak.

KÖVETKEZTETÉSEK

A szerzők a hazai totál csípő- és térdartroplasztikák színvonalának jobbítási szán­dékával igyekeztek a konszenzuskonfe­rencia esszenciáját megfogalmazni az ott elhangzottak és az írásban is megjelent kérdések ismertetésével. Mindemellett nagy hangsúlyt fektettek a költséghaté­konyság kérdésének tárgyalására is, ami­nek a mai finanszírozási viszonyok között különös jelentősége lehet. Véleményük szerint a kérdések ismertetése, az egyes kiemelt pontok megbeszélése nagymér­tékben hozzájárulhat a hazai nagyízületi endoprotetika színvonalának emeléséhez, így szintet lehetne lépni a minőségfejlesz­tést tekintve is ezen a területen.

Nyilatkozat. A közlemény más folyóiratban ko­rábban nem jelent meg, és nem került beküldésre. A szerzők a cikk megírása, illetve a kutatómunka során anyagi támogatásban nem részesültek. A szerzőknek a cikk témájával kapcsolatos érde­keltsége nincs. A dolgozat nem sérti a Helsinki deklaráció előírásait.

Levelezési cím:

This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Irodalom:

1. The Journal of Arthroplasty 2025;40(2):S1-S192

2. World Expert Meeting in Arthroplasty 2024, https:// www.wem-a.org/