A kemoterápiás korszak vége NSCLC-ben
A legtöbb nem kissejtes tüdőrákban a pembrolizumab immunterápia még a minimális PD-L1 expressziót mutató tumorok esetén is hatásos.
A nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC-ben) szenvedő betegek többségénél első választású kezelésére ma már kihagyható a kemoterápia, mivel egy nagy randomizált vizsgálat eredményei szerint a programozott sejthalál ligandot (PD-L1-t) blokkoló pembrolizumabbal (Keytruda, Merck) végzett immunterápia még a minimális PD-L1 expressziót mutató tumorok esetén is hatásos.
A 2018-as ASCO-n elhangzottak szerint megduplázódhat azon előrehaladott nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC) betegek száma, akik első választású kezelésként immunterápiát kaphatnak, és ez mérföldkövet jelent a betegség kezelésében.
Az ASCO szakértője, Dr. John Heymach (MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas) szerint „ez kettős nyereség a betegek számára. A tüdőrákos betegek túlélésének meghosszabbítása gyakran csak jelentős toxicitás árán volt lehetséges. Most a betegek hosszabb ideig élnek, ráadásul kevesebb a toxicitás”. A kemoterápiával járó toxicitás miatt gyakran le kellett állni a kezeléssel, a pembrolizumab kezeléshez társuló toxicitás viszont könnyen kezelhető.
Az amerikai FDA az eredeti KEYNOTE-024 vizsgálat eredményei alapján törzskönyvezte a pembrolizumabot (a betegek egyharmadában előforduló) legalább 50%-os PD-L1 expresszióval járó NSCLC kezdeti kezelésére. Viszont – elsősorban második vonalban végzett – klinikai vizsgálatok szerint az anti-PD-L1 kezelés alacsonyabb PD-L1 expresszió esetén is hatásos. A pembrolizumab kezelés már 1%-os PD-L1 expresszió esetén is 20%-kal jobb teljes túléléssel (OS) jár, mint a kemoterápia. Magasabb PD-L1 expresszió esetén növekszik a kedvező hatás: 20%-os, vagy nagyobb expressziónál 23%-kal magasabb a teljes túlélés, 50%-os, vagy magasabb expresszió esetén 31%-kal nő az OS.
A KEYNOTE-042 vizsgálatba 1274 olyan beteget vontak be, akiknél legalább 1%-os PD-L1 expresszió volt észlelhető és nem volt sem epidermális növekedési faktor (EGFR) mutáció, sem anaplasztikus limfóma kináz (ALK) transzlokáció. Dr. Gilberto Lopes (Sylvester Comprehensive Cancer Center, University of Miami Health System, Florida) és munkatársai az idei ASCO-n számoltak be eredményeikról. A betegeket 1:1 arányban két csoportba randomizálták: az egyik csoport betegei háromhetente 200 mg i.v. pembrolizumabot kaptak, a másik csoport paclitaxel + carboplatin (vagy pemetrexed + carboplatin) ciklusokat kaptak esetleg paclitaxel + carboplatin fenntartó kezeléssel. 599 betegnél legalább 50%-os, 818 betegnél legalább 20%-os volt a PD-L1 expresszió. Átlagosan 12,8 hónap után a betegek 13,7%-.a még kapta a pembrolizumab kezelést, és csak 4,9%-a kapta a fenntartó kemoterápiát.
Az 50% fölötti PD-L1 expressziót mutatóknál az immunkezelés és a kemoterápia közötti kockázati arány (HR) 0,69 volt (P = 0,0003), az átlagos túlélés 20,0 hónapnak, illetve 12,2 hónapnak adódott. A 20% fölötti fehérje-expresszió esetén a HR 0,77 (P = 0,0020) volt, a medián túlélés 17,7 hónap, ill. 13,0 hónap volt. Még az 1%-nál magasabb expresszió esetén is 0,81 volt a HR (P = 0,018), átlagosan 16,7 hónap, ill. 12,1 hónap túléléssel. A kezelésre adott válasz szintén jóval hosszabb volt pembrolizumab mellett: 50%-nál magasabb expressziónál 20,2 hónap vs 10,8 hónap, 20%-nál magasabb expressziónál 20,2 hónap vs 8,3 hónap, 1%-nál magasabb expressziónál szintén 20,2 hónap vs 8,3 hónap volt a válasz hossza.
A toxicitási profil jóval kedvezőbb volt pembrolizumab mellett: általában 62,7%-ban és 89,9%-ban voltak mellékhatások, de a kezeléssel összefüggő grade 3-5 mellékhatások pembolizumab mellett csak 17,8%-ban, kemoterápia mellett viszont 41,0%-ban jelentkeztek. Mint az várható volt, az immun-mediált mellékhatások viszont a pembrolizumab mellett voltak nagyobb számban észlelhetők: 27,8% vs 7,2% a kemoterápia mellett.
A KEYNOTE-042 vizsgálat tehát igazolta, hogy előrehaladott NSCLC-ben az immunterápia – függetlenül a PD-L1 expresszió mértékétől - megduplázta a kezelésre adott válaszok időtartamát. Ráadásul kevesebb toxicitással járt, mint a kemoterápia, a grade 3-5 toxicitások legalább a felére csökkentek.
Sajnos a hatásos kezelés ellenére a legtöbb betegnél a daganat progrediál, és végül tüdőrákban hal meg. Új vizsgálatokban a kemoterápia és az immunterápia kombinációit próbálják ki, és a kezelések részletei után kutatnak. Dr. Leena Gandhi (NYU Perlmutter Cancer Center, New York City) által jegyzett, 2018. május 31.-án megjelent KEYNOTE-189 vizsgálatban a pembrolizumabot a kemoterápiával kombinálták, 12 hónap után a kombinációs kezelést kapók 69,2%-a, a placebo-kombinációt kapók csak 49,2%-a volt életben (HR 0,49, 95%CI 0,38-0,64, P<0,001). Gandhi doktornő szerint tovább kell finomítani a tumorok biomarkerjeinek vizsgálatát, pontosabban lehet majd személyre szabni a kezeléseket, az előrehaladott NSCLC kezelésére még sok további lehetőség áll rendelkezésre.
Forrás:
1. Medscape Medical News > Conference News > ASCO 2018
