A vérnyomás ideális célértéke

A szerzők Journal of the American College of Cardiology 2021. október végi számában megjelent új analízisben a különböző szisztolés és diasztolés vérnyomások mellé társuló kardiovaszkuláris történések (szívinfarktus, szívelégtelenség, stroke) és mortalitások kockázatát értékelő, mérföldkőnek számító ALLHAT vizsgálat adatait használták fel. Az eredményeket az adott szisztolés/diasztolés vérnyomás mellé társuló kisebb-nagyobb kockázatot egy „hőtérképen” ábrázolták. A 33.357 résztvevő általánosságban 4,4 évi követése során 2636 szívinfarktus, 866 szívelégtelenség, 936 stroke és 3700 halál következett be.

A bármely okból történt halálozás, MI, vagy szívelégtelenség összesített értéke egyaránt U-alakú összefüggésben a volt a szisztolés és diasztolés vérnyomással, de a legkisebb kockázattal összefüggő vérnyomások az egyes következmények tekintetében különböztek. Pl. az összesített mortalitási kockázat a 140-155/70-80 Hgmm vérnyomás mellett volt a legalacsonyabb, míg a 110-120/85-90 Hgmm vérnyomás mellé az MI, 125/135/70-75 Hgmm mellé a szívelégtelenség alacsonyabb kockázata társul. A kardiális történések, mint a MI vagy a szívelégtelenség esetén a vérnyomással való összefüggés a szokásos U-alakú görbét mutatja, mindkét végén magasabb kockázattal. Ezzel ellentétben a vérnyomás és a stroke kockázata lineáris összefüggést mutatott, az alacsonyabb értékekhez következetesen alacsonyabb kockázat társult. Az eredmények arra utalnak, hogy a stroke sajátos kockázata esetén agresszívabb vérnyomáscsökkentésre van szükség, mint a szívinfarktusra (MI) utaló sajátos kockázat esetén.

A klinikusok a betegeik életkorát, kísérő betegségeit, egyéb gyógyszereit figyelembe véve próbálják meg megtalálni a vérnyomás optimális célértékét. A fentiek szerint azonban az optimális vérnyomás a várható következményektől is függ, és attól függően változhat, hogy inkább a stroke-, vagy a szívvel összefüggő események kockázata magasabb. Nehéz persze azonosítani, hogy kinél melyik típusú kardiovaszkuláris történésnek nagyobb a kockázata, azért a döntésnél leginkább az anamnézisre támaszkodunk, és azt keressük, hogy volt-e a betegnek korábban stroke-ja vagy szívbetegsége. kockázata. Minden klinikus tisztában van azzal, hogy a betegek nagy részének vérnyomása szuboptimális – a betegek felénél még a legkonzervatívabb célértékeket sem sikerül elérni. A specifikus célok kitűzésével, a kockázati faktorok és a beteg előzményeinek figyelembevételével a kezeléseket egyénre szabhatjuk.

Az analízist végző szerzők szerint az ALLHAT vizsgálat adatai nem határozzák meg a betegek számára optimális vérnyomást, mivel a vizsgálat retrospektív, megfigyeléses volt továbbá az egyes kardiovaszkuláris történések mellé társuló legalacsonyabb kockázattal járó vérnyomások – az eltérő mérések miatt - nem egyeznek más vizsgálatok értékeivel.  A szisztolés és diasztolés vérnyomásokat az egyes betegek kockázatainak „hőtérképével” együttesen kell értékelni a jövőben tervezett prospektív vizsgálatokban.

A tanulmányhoz fűzött szerkesztőségi közleményben Dr. Franz H. Messerli (Swiss Cardiovascular, Bern, Svájc) és Dr. Evgeniya Shalaeva (Taskent Medical Academy, Üzbegisztán), valamint Dr. Emrush Rexhaj (University Hospital, Bern, Svájc) szintén hangsúlyozták, hogy a stroke kockázata és a szisztolés vagy diasztolés vérnyomás között az összefüggés lineáris, egészen 110/55 Hgmm-ig.  A stroke megelőzése céljából tehát igaz a régi mondás: „minél alacsonyabb, annál jobb”. Az agy védelmére az optimális cerebro-protektív 110-120 Hgmm-es szisztolés vérnyomás elérését javasolják, ha az nem kockázatos a szív számára, az agy ugyanis egy önszabályozó mechanizmusnak köszönhetően a perfúziós nyomás jelentős kitérései ellenére képes egy relatíve konstans vérátáramlást fenntartani. Az aggyal ellentétben viszont a szív perfúziója elsősorban a diasztolé alatt történik, ezért a nem megfelelő diasztolés nyomás a szívinfarktus kockázatával jár.

Az ALLHAT vizsgálat eredményeihez hasonlóakat már a 2003-as INVEST vizsgálatban is megfigyelhetek, ahol a 22.576 hipertóniás és koronária betegben alacsony diasztolés vérnyomás esetén jelentősen több MI és kevesebb stroke következett be. Az INVEST vizsgálatban MI esetén a diasztolés vérnyomás nadírja 82,7 Hgmm, az ALLHAT vizsgálatban pedig 84 Hgmm volt. Mindkét vizsgálatban a szervi heterogenitás hátterében leginkább koronária betegség, azt követő gyakorisággal pedig magas vérnyomás szerepelt.  volt leginkább, az ALLHAT és az INVEST vizsgálatokban a koronária betegség szerepelt túlnyomó mértékben. Nem meglepő, hogy egyes fiatalabb, egészségesebb személyeknél – akiknél sem hipertónia, sem koronária-betegség nem áll fenn – nem lehetett a védeni kívánt célszervek heterogenitását megfigyelni több változó igazítása után sem. 

A szerkesztői közleményben a szerzők megállapítják, hogy mindkét randomizált magas vérnyomásos vizsgálat a célszervek heterogenitását mutatta (a stroke kockázata és az MI kockázata szerint különbözött az optimálisan védő vérnyomás), márpedig ez a klinikusokat kellemetlen választás elé állítja: előzzék meg a kardiális eseményeket a cerebrovaszkuláris események árán, vagy fordítva? Példát is mondanak: egy 76 éves, stabil, art. coronaria betegnél tranziens ischeamiás attack mutatkozik, 148/68 Hgmm vérnyomással. Az ALLHAT legutóbbi analízise szerint a szisztolés vérnyomást 28 Hgmm-rel csökkenteni kell (120 Hgmm alá), viszont a stabil koronária-betegség miatt a diasztolés vérnyomásnak 80 Hgmm-nek kellene lennie, tehát 18 Hgmm-rel emelni kéne.

Ez nyilván egy nagy kihívást jelent, amelynek megoldása a szerzők szerint úgy lehetséges, hogy revaszkularizációval enyhítjük az egyik kockázati faktort: az alacsonyabb diasztolés nyomás revaszkularizálhatja a rossz érellátású területet. De mi van akkor, ha egy stabil koronária-betegnél egy cerebrovaszkuláris betegség miatt sürgősen alacsonyabb diasztolés nyomásra van szükség, a koronáriák profilaktikusan revaszkularizálódnak, pedig ez a legfrissebb ICHEMIA vizsgálat eredményeinek ellentmond? Ez a 2020-as vizsgálat felveti, hogy stabil koronária betegségben szenvedő tünetmentes betegnél csak csekély haszna van a revaszkularizációnak.

A vérnyomás kezelése stabil koronária betegségben és cerebrovaszkuláris betegségben továbbra is kihívást jelent és gondos döntéseket követel. Az a kérdés merülhet fel, hogy folytassuk-e a gyógyszeres vérnyomás-csökkentést, vagy gondoljuk meg a diasztolés vérnyomás csökkentésének egyéb – szokásostól eltérő – lehetőségeit, a lényegre törő, profilaktikus arteria koronária revaszkularizációig.

Forrás:

Hughes S. Different blood presure targets for heart and brain? Medscape Medical News. October 29, 2021.

Itoga NK, Tawfik DS, Monte-Rath ME, Chang TI. Contributions of systolic and diastolic blood pressures to cardiovascular outcomes in the ALLHAT study. J Am Coll Cardiol. 2021 Oct, 78 (17) 1671–1678

Messerli FH, Shalaeva EV, Rexhaj E. Optimal BP targets to prevent stroke and MI: is there a lesser of 2 evils? J Am Coll Cardiol. 2021 Oct, 78 (17) 1679–1681