Magasvérnyomásra négyes gyógyszerkombináció
Egy vizsgálat szerint magas vérnyomás kezdő kezelésére jobbnak bizonyult a négyféle vérnyomáscsökkentő hatóanyagot egyenként negyed dózisban tartalmazó („quadpill”) kezelés, mint a monoterápia.
A QUARTET nevű, randomizált, Fázis III, ellenőrzött vizsgálat szerint frissen felfedezett hipertónia első választású kezelésére az egyes vérnyomás (BP)-csökkentő gyógyszerek negyed dózisait egy kapszulában tartalmazó „quadpill” hatásosabbnak bizonyult az egyfajta gyógyszer alkalmazásához képest frissen azonos tolerábilitás mellett. Az eredményeket prof. Clara Chow (University of Sidney, Australia) adta elő az European Society of Cardiology (ESC) 2021-es kongresszusán, írásos formában a Lancet augusztusi száma közölte.
Világszerte gyengén áll a magas vérnyomás kezelése a számos gyógyszer, a nem elég szigorú adagolás és a mellékhatások miatti óvatosság miatt. A kutatók hangsúlyozták, hogy a magas vérnyomás induló kezelésére használt négy, negyed különböző hatóanyagot negyed adagban tartalmazó kezeléssel hatékony BP csökkentést lehetett elérni, minimálisra csökkent mellékhatások mellett.
A QUARTET vizsgálatba 2017. június és 2020. augusztus között 591 felnőtt, hipertóniás beteget randomizáltak. Kétféle beteget vettek a vizsgálatba: az egyik csoport eddig még semmilyen BP csökkentő kezelés nem kapott, 140/90 – 179/109 Hgmm volt a vérnyomásuk, ill. nap közben a rendelésen mért BP-jük >135/95 Hgmm volt, a másik csoportba a már monoterápiával kezelt 130/85-179/109 Hgmm BP-s betegek kerültek, akiknél nap közben az ambulancián >125/80 Hgmm fölött volt az érték. E csoport betegeinél egy megfelelő hosszúságú „kimosódási” periódust hagytak a vizsgálat megkezdése előtt.
A „szokásos” kezelésben részesülők körében (másképpen a kontroll csoportban) 291 beteg irbesartant kapott napi 150 mg-os adagban. Másik, vizsgálati csoportban 300 beteg naponta 37,5 mg irbesartan, 1,25 mg amlodipin, 0,625 mg indapamid és 2,5 mg bisoprolol tartalmú (tehát angiotenzin II receptor blokkolót, kalcium csatorna blokkolót, thiazidnak, ill. thiazid-szerű diuretikumot és hosszú hatású béta-blokkolót tartalmazó) kapszulát szedett.
A két csoport betegeinek jellemzői a kiinduláskor hasonlóak voltak. Átlagos életkoruk 58 év volt, 40%-uk volt nőbeteg és 82%-uk fehér. BMI-jük átlagosan 31 kg/m² volt, 8%-uk jelenleg is dohányzott, 54%-uk még soha nem szedett vérnyomáscsökkentő szereket. A kiinduláskor, majd 6 és 12 hét múlva, illetve folytatás esetén 26 és 52 hét múlva végeztek kontroll vizsgálatokat. Amennyiben a beteg vérnyomása 140/90 fölé emelkedett, amlodipint adtak a gyógyszerek mellé, kezdeti 5 mg-os mennyiségben.
12 hét után a kezelt csoport betegeinek 15%-ában, a kontroll csoport betegeinek 40%-ában kellett emelni a dózisokat. A „szokásos” kezelés kapók kissé magasabb dózisai ellenére a quadpill csoportban kedvezőbben alakult a vérnyomás: a quadpill csoportban jóval több betegnél maradt 140/90 Hgmm alatt a vérnyomás (76% vs 58%, P<0,0001). A négyes kezelés kapóknál a nappali és az éjszakai (járóbeteg) vérnyomás is alacsonyabb volt. 12 hétnél a quadpill csoportban 7, a kontroll csoportban 3 súlyos szövődményt észleltek, az előző csoportban 12 betegnél, utóbbi csoportban 7 betegnél hagyták abba a vizsgálatot (P=0,27).
A vizsgálat elsődleges végpontja a BP csökkentése volt: az irbesartan-amlodipin-indapamid-bisoprolol kombináció mellett az eddig kezeletlen magasvérnyomás 12 hét után 142/86 Hgmm-ről 120/71 Hgmm-re csökkent – a napi teljes dózisú irbesartan adagolással szemben, ahol 140/83 Hgmm-ről 127/79 Hgmm-re csökkent a BP. A szisztolés vérnyomás 6, 9 Hgmm-rel csökkent 12 hónap után, ami jelentős, és ha továbbra is fennmarad, akkor akár 15-20%-kal is csökkenhet a szívbetegségek, a szívelégtelenség és a stroke-ok száma.
12 hónap után a quadpill-t szedő betegek 81%-ánál, a monoterápiában részesülő betegek csak 62%-ánál maradt a BP a 140/90 Hgmm-es tartományban. A monoterápián lévő betegek nem léptek ki a vizsgálatból annak ellenére sem, hogy jelentős részüknél emelni kellett a dózist. A quadpill adagolás egyébként összhangban van a 2018-as ESC/ESH iránymutatásával, ami szintén azt javasolta, hogy a magas vérnyomás kezelését egynél több gyógyszerrel kell kezdeni – mondta el a megbeszélés elnök-helyettese, Dr. Thomas Kahan (Karolinska Institute, Stockholm).
A SPRINT vizsgálat már bizonyította az intenzív vérnyomáscsökkentés kedvező hatását, ugyanis az intenzív vérnyomáskontrollban részesülők végső szisztolés BP 120 Hgmm volt a standard kezelést kapott kontrol csoport 134 Hgmm-es vérnyomásértékéhez képest, ami azt eredményezte, hogy e betegcsoportban 25%-kal csökkent a kardiovaszkuláris szövődmények előfordulása és 27%-kal a teljes halálozás. A QUARTET vizsgálat alapján elmondható, hogy az 1. stádiumú magasvérnyomásban a „szokásos” kezelésekhez képest evvel az egyszerű módszerrel biztonságos és jelentős vérnyomáscsökkentés érhető el.
Bár a vizsgálóknak nem ez volt a célja, de a hallgatóságban joggal felvetődött, hogy ugyanilyen eredményt hozott volna kettes és/vagy hármas gyógyszerkombináció adása? A HOPE3 vizsgálatban két gyógyszert adtak fél-fél dózisban, az eredmények a fenti vizsgálatnak megfelelően alakultak egy jóval hosszabb, 5,6 éves követési idő során – említették meg többen, és azt is felvetették, hogy a 4 gyógyszer együttes adása esetleg több diabetest, vagy több emelkedett kreatininszintet eredményez, ezért – a hosszú idejű megfigyelések hiányában - bizonyos óvatosság szükséges. Mivel az első bizonyítékok után kb. 20 évvel a guideline-ok is a kettős hatáselőnyösebb volta mellett tették le voksukat, ma már széles körben bevett az emelkedett vérnyomás esetén legalább két gyógyszer kombinációjának adása, de – az ülés moderátora szerint- ezen kívül tanácsos valamilyen sztatint és aspirint is adni, ezek együttesével mintegy 50%-kal csökkenthető a kardiovaszkuláris kockázat.
A Fázis II QUARTET US vizsgálat tovább fogja tisztázni a quadpill kezelési stratégiát. Magas vérnyomásos betegek egyik csoportjának napi 2 mg candesartant, 1,25 mg amlodipin besylátot, 0,625 mg indapamint és 2,5 mg bisporololt adnak, a „szokásos” csoport betegei pedig napi 8 mg candesartant szednek. Összesen 87 Chicago környéki beteget terveznek bevonni a vizsgálatba, az eredmények 2023. március végére várhatók.
Forrás:
Busko M. ’Quadpill’ bests monotherapy for initial BP lowering: QUARTET. Medscape Medical News > Conference News > ESC 2021. September 03, 2021.
Chow CK, Atkins ER, Hillis GS, et al. Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomised, double-blind, active-controlled trial. Lancet Published online August 28, 2021. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01922-X
Joseph P, Roshandel G, Gao P, et al. Fixed-dose combination therapies with and without aspirin for primary prevention of cardiovascular disease: an individual participant data meta-analysis. Lancet Published online August 29, 2021. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01827-4
