Akut mieloid leukémia: újra előtérben az autológ őssejt-transzplantáció?

M. Pfirrmann és munkatársai (Müncheni Ludwig-Maximilian Egyetem, Biometriai Intézet, illetve Drezdai Műegyetem, Carl Gustav Carus Egyetemi Klinikák, I. sz. Belgyógyászati Klinika) a Lancet Oncology 2012. februári számában publikálták a véletlen besorolásos, IV. fázisú AML96 klinikai vizsgálat utólagos elemzésének eredményeit. Az AML96-ot 1996 és 2008 között folytatták 586, 15–60 éves, akut mieloid leukémiában (AML) szenvedő beteg részvételével. A betegek kettős indukciós kezelés eredményeként teljes remisszióban voltak. Konszolidációs kezelésként – kockázathoz igazítva – allogén hemopoetikus őssejt transzplantációban (HSCT), autológ HSCT-ben vagy nagy dózisú citarabint tartalmazó kemoterápiában részesültek. A szignifikáns hatású változókat magába foglaló prognosztikus modelljüket a szerzők 452 beteg adatai segítségével dolgozták ki, majd az AML2003 klinikai vizsgálat 407 betegén validálták.

Független prognosztikai tényezőnek bizonyult az életkor, a CD34⁺ sejtek részaránya, az FLT3-belső tandem duplikációs (-ITD) mutáns/vad típus arány, a citogenetikai kockázat és az, hogy de novo vagy szekunder volt-e az AML. Ezekből a faktorokból állt össze a „posztremissziós terápiás pontozási rendszer” (PRT score). A PRT-pontozás alapján három csoportba kerültek az AML96 betegei: kedvező prognózisúak (n=190, 3 éves túlélés: 68%), közepes prognózisúak (n=198, 3 éves túlélés: 49%) és rossz prognózisúak (n=64, 3 éves túlélés: 20%). Az AML2003 betegpopulációjában a 265 kedvező prognózisú, 114 közepes prognózisú és 28 rossz prognózisú beteg 3 éves túlélése 69%-nak, 61%-nak, illetve 46%-nak adódott. A különböző konszolidációs kezelések hatásában markáns és szignifikáns különbségek voltak az AML96 populáció prognosztikai csoportjai között (táblázat).

A Lancet Oncology szerkesztőségi cikkében Felicetto Ferrara kommentálja ezeket az eredményeket. Mint írja, a választás két fő tényezője a relapszus kockázata, amit a leukémiasejtek citogenetikai és molekuláris jellemzői határoznak meg, valamint az egyes kezelési módok életkortól és kísérő betegségektől függő morbiditási és mortalitási mutatói. Elegendő bzonyíték van arra, hogy kedvező citogenetikai konstellációkban (pl. az ún. core bindig factor jelenlétében) az első teljes remisszióban nem célszerű az allogén HSCT-t választani. A citogenetikailag közepes prognózisú betegek nagy csoportjában jól elkülönülő alcsoportot alkotnak a kóros citogenetikai eltérést nem mutató fiatal felnőttek, köztük azok, akik a nukleofozmin-1 génben (de az FLT3- ban nem), illetve a CEBPA génben mutációt hordoznak. Ezekben az esetekben a teljes remisszió elérése után az intenzív kemoterápia és az autológ HSCT között választhatunk. Bár ma is vannak kételyek azzal kapcsolatban, hogy az utóbbi módszernek egyáltalán van-e létjogosultsága az AML kezelésében, a legtöbb olyan vizsgálat, amelyben a konszolidációs kemoterápiával hasonlították össze, az autológ HSCT relapszusrátáját szignifikánsan kisebbnek találta. Igaz, a teljes túlélés alakulásáról nem mondhatjuk el ugyanezt a transzplantációval összefüggő halálozás és a transzplantációt követő relapszus esetén nehezebben elérhető újabb remisszió miatt. A választás nem teljesen egyértelmű.

Három érv is szól azonban amellett, véli Ferrara, hogy a fenti helyzetben az autológ HSCT-t részesítsük előnyben. Az egyik, hogy a módszer toxicitása és halálozása jelentősen csökkent, amióta perifériás vérből nyert őssejtekkel történik a beavatkozás. A másik, hogy a relapszusráta csökkentése elsődleges cél az AML kezelése során. Végül a harmadik, hogy a nagy vagy közepes dózisú citarabinnal végzett ismételt kemoterápiák (morbiditásban, mortalitásban mérve) valószínűleg toxikusabbak és költségesebbek az autológ HSCT-nél. Ezért az autológ HSCT szerepének megkérdőjelezése helyett inkább azoknak a betegeknek a kiválasztására kellene összpontosítanunk, akik számára ez a beavatkozás hasznos lehet.

Pfirrmann és mtsai közepes prognózisú csoportjában különösen figyelemreméltók az autológ HSCT eredményei. A javasolt pontozási rendszer bármikor és bárhol könnyen használható, a pontszámok meghatározásához elegendő egy okostelefon, de elérhető lesz a kalkulátor az Európai Leukémia Hálózat weboldalán is. Kétség férhet viszont a német szerzőknek ahhoz a megállapításához, hogy prognosztikai pontszámuk megadásához csupán öt rutinszerűen meghatározott paraméter ismerete szükséges, mivel a belső tandem duplikációs (ITD) mutáns/vad arányt a legtöbb hematológiai intézményben nem mérik rutinszerűen, és lehetséges, hogy ezt az értéket és a CD34⁺ blasztok számát az összehasonlíthatóság érdekében központilag kell mérni. Nem feledkezhetünk meg arról sem, hogy az AML gyógyítását célzó autológ HSCT eredménye – s ezzel együtt az új pontozási rendszer megbízhatósága – függ az indukciós és konszolidációs kemoterápia intenzitásától, a kondicionáló protokolloktól, és mindenekelőtt attól, hogy az autológ HSCT előtt milyen mértékű minimális reziduális betegség van jelen.