Asszisztált reprodukció és születési rendellenességek
Korábban egymástól független vizsgálatok – köztük kohorszvizsgálatok és metaanalízisek – következetesen összefüggést igazoltak az asszisztált reprodukciós technikák (ezen belül az in vitro fertilizáció [IVF] és az intracytoplasmaticus spermiuminjekció [ICSI]) és a veleszületett defektusok megszaporodása között.
Úgy tűnik, hogy a két tényező egyszeres terhességeknél szorosabb korrelációban van egymással, mint ikerterhességek esetében. Egyelőre nem tisztázott, hogy a veleszületett rendellenességek IVF vagy ICSI kapcsán észlelt fokozott kockázata inkább a meddőséggel kapcsolatos betegjellemzőknek, mintsem magának a kezelésnek tulajdonítható-e, illetve hogy hasonló mértékű kockázat társul-e az egyes reproduktív technikákhoz és ehhez kapcsolódó kezelésekhez. Az erre vonatkozóan eddig elvégzett kutatások értékelhetőségét az korlátozza, hogy azokba kisszámú beteget vontak be, az egyes expozíciós csoportokat összevontan értékelték, illetve módszertani problémák merültek fel (esetkontroll-vizsgálatok, retrospektív adatgyűjtés, nem megfelelő kontrollcsoport stb.).
A The New England Journal of Medicine című lapban most közzétett vizsgálatukban ausztráliai szakemberek populációszintű vizsgálat keretében elemezték a szülések, illetve a valamilyen rendellenesség miatt megszakadt terhességek adatait. A terhesség alatt, illetve a magzat megszületését követően az 5. életnapig észlelt eltérések elemzésével arra keresték a választ, hogy e tekintetben van-e különbség az asszisztált reprodukciós technikával, illetve a természetes úton fogant (spontán) terhességek között. Ezen kívül az elemzés azokra a spontán terhességekre is kiterjedt, melyet asszisztált reprodukciós kezelés előzött meg egy korábbi terhesség kapcsán, illetve olyan eseteket is bevontak az analízisbe, melyekben igazolt meddőség állt fenn, de asszisztált reprodukciós technika alkalmazására nem került sor.
Betegek és módszerek
A szülésekre és terhességekre vonatkozó dél-ausztráliai regiszterből a szüléseken kívül az olyan terhességekre vonatkozó adatokat is kigyűjtötték, melyekben a terhesség a 20. hét után szakadt meg vagy legalább 400 grammos magzat jött a világra. A kapott adatokat a szülési defektusok előfordulásával vetették össze (ez utóbbi során a cerebralis bénulásokat, illetve a valamilyen rendellenesség miatt a terhesség bármely szakában megszakított terhességeket is figyelembe vették). A defektusok előfordulását annak függvényében vetették össze, hogy az adott terhességben sor került-e asszisztált reprodukciós technika alkalmazására vagy sem.
Eredmények
A 308974 szülés közül 6163 terhesség jött létre asszisztált reprodukció eredményeként. A meddőségi kezelés segítségével fogant terhességek esetén (513 defektus, 8,3%) a születési rendellenességek nem korrigált esélyhányadosa az asszisztált technika nélküli terhességekhez (17546 defektus, 5,8%) képest 1,47-nak (95% CI, 1,33–1,62) adódott; a többváltozós korrekció eredményeként kapott esélyhányados 1,28 (95% CI, 1,16–1,41) volt. Az egyes technikák esetében az esélyhányados az alábbiak szerint alakult: IVF kapcsán (165 defektus, 7,2%) 1,26 (95% CI, 1,07–1,48) és 1,07 (95% CI, 0,90–1,26), ICSI esetén (139 defektus, 9,9%) 1,77 (95% CI, 1,47–2,129 és 1,57 (95% CI, 1,30–1,90). A kórelőzményben szereplő meddőség ugyancsak szignifikáns összefüggést mutatott a születési rendellenességek előfordulásával, függetlenül attól, hogy az adott esetben sor került-e asszisztált reprodukciós technika alkalmazására vagy sem.
Következtetések
A bemutatott nagy obszervációs vizsgálatban ausztráliai adatbázisok alapján azonosították az eredményeket esetlegesen befolyásoló zavaró tényezőket, és így ismét megerősítették azokat a korábbi megfigyeléseket, melyek szerint az asszisztált reprodukcióval létrejött terhességek kapcsán gyakrabban fordul elő születési defektus, mint a spontán fogant terhességekben. A többváltozós korrekciót követően azonban az IVF és a bármely születési defektus kockázata közötti korreláció már nem volt szignifikáns, ugyanakkor az ICSI és a születési defektusok közötti összefüggés továbbra is szignifikáns maradt. E megállapítás egybecseng a korábbi kutatások tapasztalataival.
A klinikai körülmények között végzett ovulációindukcióval szemben (melyhez különféle szereket használnak, például clomiphen-citrátot, folliculus-stimuláló hormont nagy humán choriogonadotrop hormont) az otthoni kezelés (melyben kizárólag clomiphen-citrátot kap a beteg) a születési defektusok fokozott kockázatával társult. E megfigyelés egybevág a korábbi esetkontroll-vizsgálatok eredményeivel. Ez utóbbi vonatkozásában azonban nem lehet egyértelműen kizárni, hogy a megfigyelt fokozott kockázat véletlen egybeesés következménye, illetve felmerül, hogy maradhattak bizonyos zavaró tényezők, melyeket nem sikerült teljes egészében kiküszöbölni az elemzés során. A fentieken kívül a kis esetszámra is tekintettel a most bemutatott eredményeket csak kellő óvatossággal szabad értékelni.
A minimális meddőségi kezelések (pl. időzített közösülés, spermavizsgálat, kis dózisú hormonstimuláció) kapcsán a születési rendellenességek előfordulása nem különbözött számottevően a spontán terhességekben dokumentált szinttől.
Amikor a friss, illetve a fagyasztott embriókkal végzett ciklusokat az IVF és ICSI esetében is külön elemezték, azt találták, hogy a friss embriókkal végzett kezelések kapcsán szignifikánsan megemelkedett a születési defektusok esélye, szemben a fagyasztott embriókat alkalmazó ciklusokkal. A friss embriókkal történt ciklusokat külön elemezve megint csak azt tapasztalták, hogy IVF kapcsán kisebb a defektusok kockázata, mint ICSI eseteiben. Ez a korábbi tapasztalatokhoz képest meggyőzőbb eredmény, korábban ugyanis csak trendszintű, nem szignifikáns különbséget tapasztaltak a friss és fagyasztott embriók között a defektusok előfordulását tekintve. A krioprezervációhoz társuló csökkent kockázat egyik lehetséges magyarázata, hogy talán a kórosan fejlődő embriók kisebb valószínűséggel élik túl a fagyasztás folyamatát.
Születési rendellenességek gyakrabban fordultak elő azon nők utódai körében, akiknek kórelőzményében meddőség szerepel, a korábbi asszisztált reprodukciós kezelésekkel ugyanakkor nem igazolódott összefüggés. A korábban asszisztált reprodukción átesett, de később spontán teherbe esett nők csoportjában hasonlóképpen megnövekedett a születési rendellenességek esélye.
Az asszisztált fogamzás és a születési defektusok közötti kapcsolat az egyszeres terhességek esetében nyilvánvaló volt, az ikerterhességeknél azonban nem volt megfigyelhető – ez ugyancsak megegyezik más szerzők tapasztalataival. Ez részben azzal lehet magyarázható, hogy az asszisztált reprodukció eredményeként fogant ikrek jóval nagyobb arányban kétpetéjűek, mint spontán terhességekben, és a kétpetéjű ikrek esetében kisebb a születési defektusok valószínűsége, mint az egypetéjű ikreknél.
Az asszisztált reprodukciós technikák alkalmazása kapcsán kialakult rendellenességek között szív- és érrendszeri, váz-izomrendszeri, húgy-ivarszervi és gyomor-bélrendszeri eltérések éppúgy előfordulhatnak, mint cerebralis bénulások. A mostani vizsgálatban nem mutatkozott korreláció a különféle szindrómák előfordulásával, ami egybecseng egy korábbi nagy vizsgálat tapasztalataival, de azt is tükrözheti, hogy e tünetegyüttesek igen ritkák Dél-Ausztráliában. A cerebralis bénulás eseteinek asszisztált reprodukció kapcsán tapasztalt megszaporodása megerősíti egy korábbi kutatás eredményeit, melyben IVF kapcsán fogant terhességek esetében összességében 3,7-es, míg IVF eredményeként létrejött egyszeres terhességek esetében 2,8-es esélyhányadost kaptak.
Összefoglalásként elmondható, hogy bár az asszisztált reprodukcióval fogant terhességek túlnyomó többségében nem alakul ki születési rendellenesség, az asszisztált reprodukciós kezelések kapcsán fokozott az ilyen defektusok – köztük a cerebralis bénulás – kockázata, szemben a spontán terhességekkel. Az ICSI-re vonatkozóan a fokozott kockázat a zavaró tényezők – az anya életkora és más rizikófaktorok – figyelembe vételét követően is megmarad, míg az IVF esetében a befolyásoló tényezők szerinti korrekciót követően az összefüggés már nem volt szignifikáns. Bár nem zárható ki teljes biztonsággal, hogy bizonyos betegjellemzőkkel magyarázhatók a megfigyelt összefüggések, vagy ezek legalábbis hozzájárulnak az asszisztált reprodukció és születési defektusok közötti kapcsolathoz, a most közzétett eredmények segítséget nyújthatnak a meddőségi kezelést fontolgató betegek tájékoztatásához.
