Aszpirin prevenciós szerepéről 2-es típusú diabetesben
Az International Diabetes Federation (IDF) 2021-es virtuális találkozóján megállapították, hogy „az aszpirint 2-es típusú diabeteses betegekben a kardiovaszkuláris kockázat másodlagos prevenciójára kell fenntartani.”
Számos klinikai vizsgálat és szakmai társaság javasolja, hogy előzetesen szívinfarktuson, vagy stroke-on átesett 2-es típusú diabetesben szenvedő betegek napi alacsony dózisban szedjenek aszpirint szekunder kardiovaszkuláris prevenció céljából. Az American Diabetes Association (ADA) például ebből a célból napi 75-162 mg aszpirin szedését javasolta még 2021 elején.
Jóval ellentmondásosabb az aszpirin primer kardiovaszkuláris prevencióra való használata olyan betegeknél, akiknél előzetesen nem volt semmiféle kardiovaszkuláris történés, ilyenkor azt javasolja, hogy az emelkedett kardiovaszkuláris kockázatúaknál meg lehet fontolni az aszpirin adását.
Az European Society of Cardiology (ESC) és a European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2019-es közös guideline-jában az javasolja, hogy a napi 75-100 mg aszpirin primer prevencióra való adagolása magas, vagy nagyon magas kardiovaszkuláris kockázatú 2-es típusú diabeteses betegnél megfontolható, ha nem áll fenn egyértelmű kontraindikáció, de ilyenkor a leggyakoribb mellékhatások, a gasztrointesztinális vérzések megelőzésére protonpumpa gátlók (PPI-k) adása is megfontolandó.
Az Egyesült Államok Preventive Services Task Forces (USPSTF) iránymutatása szerint az aszpirin elsődleges prevencióra való kerülendő, különösen a 60 év felettieknél. Fiatalabb betegeknél az ajánlat csak C fokozatú, ami azt jelenti, hogy egyénre szabottan kell dönteni az aszpirin esetleges alkalmazásáról.
Az aszpirint másodlagos kardiovaszkuláris prevencióra kell fenntartani
Dr. Jane Armitage professzor szerint (University of Oxford, UK) szerint a kardiovaszkuláris kockázat a fejlett országokban az utóbbi években jelentősen csökkent a sztatinok és a vérnyomáscsökkentők kiterjedt használatának köszönhetően. Egészséges személyeknél megfeleződött a kardiovaszkuláris kockázat, ezért további csökkentésének szükségessége kérdéses, hiszen az aszpirin sem teljesen veszélytelen, hisz növelheti a vérzések kockázatát, ami teljesen egészséges embereknél nagyon alacsony, a haszon mértéke jóval meghaladja a kockázatét.
A modern sztatin/vérnyomáscsökkentő érában mérsékelt kockázatú betegeken 7 nagy primer prevenciós aszpirin-vizsgálat is történt. Ezek közül viszont csak a 2018-ban az amerikai és az európai döntéseket befolyásoló ASCEND vizsgálat volt az egyetlen, amelyben statisztikailag szignifikánsan csökkent a vaszkuláris események száma. Ennek a hét – plusz hat korábbi - vizsgálatnak a 2019-ben végzett meta-analízise szerint a 164.225 betegben (19%-uk volt diabeteses) 11%-kal csökkent az ischaemiás események kockázata, de 43%-kal emelkedett a „major” vérzések és 56%-kal a „major” gasztrointesztinális vérzések kockázata. Ez azt jelenti, hogy 10.000 személy/év esetén 5 esettel kevesebb a súlyos vaszkuláris esemény, de 10.000 személy/évenként 6-7-tel több a „major” vérzéses esemény. Persze az események és arányok az életkortól, kiindulási betegségektől, és számos egyéb tényezőtől is függnek.
Egyelőre nem tudjuk, hogy az aszpirin kedvező hatása kiknél haladja meg a kedvezőtlen hatásokat. Tovább komplikálja az előnyök-hátrányok arányával kapcsolatos választ, hogy az aszpirin primer prevenciós vizsgálatának egy 2009-os meta-analízisében a vaszkuláris kockázati faktorok és a vérzések kockázati faktorai megegyeztek – diabetestől, dohányzástól, emelkedett vérnyomástól függetlenül. Tudjuk, hogy diabeteses betegeinknél magasabb a kardiovaszkuláris kockázat, de kevéssé ismert az, hogy diabetesben magasabb a nagy GI vérzések kockázata is.
Az aszpirin biztonságosan adható az első esemény kockázatának csökkentésére magas kockázatú betegeknek
Rocca Doktornő megjegyezte, hogy diabetesben szignifikánsan magasabb, kb. kétszeres az első nagy atherothrombotikus esemény kockázata a nem diabetesekhez képest – a modern kezelések ellenére is „A probléma tehát az, hogy hogy lehet biztonságosan megelőzni az első súlyos vaszkuláris történést az egyes 2-es típusú diabetesben szenvedő betegeknél?”
Egy új meta-analízis 18.162 (63,0 éves átlagos életkorú)., közepes- és magas kockázatú beteg adatait dolgozta fel (átlag életkor 63,0 év). A résztvevők 40%-a diabeteses volt, egyformán fix dózisú sztatint és vérnyomáscsökkentőt szedtek aszpirinnel, vagy anélkül. Az aszpirint is szedőknél igen jelentősen, 47%-kal csökkent a kardiovaszkuláris halálozás, a szívinfarktusok, és az artériás revaszkularizációk kombinált kockázata (HR: 0,53, 95%CI 0,41-0.67, P<0,0001), és nem emelkedett szignifikánsan a vérzések gyakorisága: a GI vérzések kockázata mindössze 0,2%-ról 0,4%-ra nőtt.
Rocca szerint az aszpirin elsődleges prevencióban betöltött szerepét elemző ASCEND vizsgálatban nem szaporodott az intracraniális vérzések, fatális vérzések, vagy a látást veszélyeztető szem-bevérzések kockázata. A „major” vérzések abszolút számának 0,8%-os emelkedését leginkább a gasztrointesztinális vérzések okozták. Az ASCEND-ben a vérzések mértékének meghatározására a Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 5 fokozatú skáláját használták, de más vizsgálatokban az egyszerűbb 3 fokozatú skálán határozták meg a vérzéseket: „major”, „minor” és „minimal” vérzésekről beszélünk.
Egy 2019-es vizsgálatban úgy találták, hogy a BARC skála használatával több mint háromszor annyi vérzést neveztek „major”-nak. Ráadásul a GI vérzések megelőzhetők pl. a protonpumpa gátló (PPI) pantoprazol használatával azoknál a betegeknél, akik alacsony dózisú antikoagulációban és/vagy aszpirin kezelésben részesülnek, de nincsenek kardiovaszkulárisan veszélyeztetve. Ezzel tovább optimalizálhatjuk az aszpirin hatásosság és biztonságosság egyensúlyát. Végül nem mindegy a betegek véleménye sem: egy 2017-es közlemény kutatás szerint a „minor” vagy „minimal” vérzést inkább elfogadhatónak tartják a betegek, mint a szívinfarktust, az ischaemiás stroke-ot, vagy a tranziens ishaemiás attackot.
Forrás:
Tucker ME. Experts debate aspirin for primary prevention in type 2 diabetes. Medscape Medical News > Conference News > IDF 2021. December 10, 2021.
Joseph Ph, Roshandel G. Gao P, et al. Fixed-dose combination therapies with and without aspirin for primary prevention of cardiovascular disease: an individual participant data meta-analysis. Lancet, 2021. 398(10306):1183-1146.
