Az obstruktív hipertrófiás kardiomiopátia kezelése
Az obstruktív hipertrófiás kardiomiopátiát túlnyomórészt műtétileg kezelik, de a műtétre nem alkalmas betegeknek nagy segítséget jelenthet egy új kísérleti szer.
A(z) European Society of Cardiology idei online kongresszusának iránymutató előadásai közé tartozott az EXPLORER-HCM randomizált, ellenőrzött klinikai vizsgálat ismertetése, melynek eredményei egyidejűleg a Lancet-ben is megjelentek. A kutatók azt tapasztalták, hogy a klinikai vizsgálati fázisban lévő mavacamten tüneteket okozó hipertrófiás kardiomiopátiában (HCM) igazoltan csökkentette a tüneteket és javította a funkcionális státuszt (remélhetőleg javítja majd az ebben a betegségben szenvedők – jelenleg konzervatívan kezelt betegek – életminőségét is).
A gyógyszer iránti túlzott lelkesedést, azonban néhány tény mérsékelheti. Az EXPLORER-HCM -ben a szer hatására csak minimálisan javult a csúcs oxigén-felhasználás, és csak a betegek állapotának New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztály szerintibesorolása is maximum eggyel csökkent. A NYHA beosztás szerint a mavacamtennel kezelt betegek egyharmadánál nem is javult a funkció. A mavacamtent kapó betegek több mint a negyedénél a terhelés után > 50 Hgmm volt a vérnyomásesés, ami a szeptális redukciós műtét szokásos küszöbértéke. A vizsgálat végére a kezelt betegek közel felénél a grádiens > 30 Hgmm volt, ami a szuboptimális eredmény. De a kisérleti felállás is kifogásolható, a vizsgálok nem törekedtek arra, hogy ne legyen maradék grádiens, akkor tekintették komplettnek, ha a betegeknél elérték a NYHA I funkcionális osztályt és a < 30 Hgmm grádienst. A csúcs oxigén-felhasználás (pVO₂) nyereségének küszöbértéke különösen alacsonyan volt meghatározva: csak 1,5 ml/kg/perc növekedéssel számoltak (vagy 3 ml/kg/perc értékkel, amennyiben a tünetek nem javulnak). Ezzel szemben a műtéti myectomia és az alkoholos szeptális abláció 3-7 ml/kg/perc javulással jár.
A félmaratonista esete
Képzeljünk el egy 48 éves férfit, akinél vasárnap reggeli 10 mérföldes (16 km) futása közben először jelent meg syncope. A férfi minden 6 hónapban teljesíti a félmaratont, és hetente többször is fut (heti 30-40 kilométert). Háziorvosa kizárta a syncope idegrendszeri, vagy n. vagus eredetét. Fizikális vizsgálat és az echo enyhe-mérsékelt mitrális regurgitációt állapított meg, melyhez jelentős kiáramlási akadály és mérsékelten megnagyobbodott bal pitvar társult. Milyen kezelt javasolna Ön ennek a betegnek? Miután béta-blokkolókkal nem következett be jelentősebb változás a szív-ultrahangon, egy életen át tartó mavacampten kezelést, vagy egy műtéti megoldást részesítené előnyben?
A gyógyszeres kezelésre nem reagáló, tüneteket okozó HCM kezelésére jelenleg a szeptális myectomiát alkalmazzák. Ez az 1960-as években kifejlesztett, alacsony kockázatú műtét hatásosan szűnteti meg a bal kamrai kiáramlási obstrukciót és a mitrális billentyű szisztolés anterior mozgását. A klinikai javulás tartós, a betegek 85%-90%-a átlagosan 8 (de akár 25) évig is tünetmentes marad. A myectomia – leginkább a balkamrai nyomás normalizálásával – HCM nélküli, azonos életkorú betegeken is hasonló eredményekkel jár. A legtöbb betegnél csökkennek a tünetek, elhagyhatók a gyógyszerek, ami az életminőség jelentős javulásával jár. A kiváló eredmények ellenére obstruktív HCM-ben ritkán használják a műtéti megoldást, a műtéti kockázattól való túlzott félelem, és a kezelés különleges természete miatt.
Az EXPLORER-HCM vizsgálatba beválasztott betegeknél jelentős obstrukció volt észlelhető, minimális tünetek mellett (legtöbbjük NYHA II osztályban volt), és jelenlegi guideline-ok szerint nem volt indikált a szeptális redukció. A mavacamten nagyrészt hatásosan csökkenti az obstruktív HCM tüneteit olyan esetekben is, amikor a béta-blokkolók, a verapamil, a disopyramid sikertelennek bizonyultak. A szer mellett észlelhető igen mérsékelt grádiens és pVO₂ javulás kisebb mértékű, mint ami a műtéti myectomiával érhető el. De kétségtelen, hogy kedvezőbb lehetőség egy gyógyszer szedése, ha azzal elkerülhető a műtét. A szívsebészek is csak azoknak a betegeknek ajánlják fel az invazív beavatkozást, akik szignifikáns javulásra számíthatnak a műtéttől.
A hosszútávú biztonságosság kérdései
Minden új gyógyszer vizsgálatakor nagyon fontos szempont a biztonságosság, a mavacamtennél csak nagyon kevés mellékhatás jelentkezett. Ugyanakkora betegszám viszonylag alacsony volt, a két alapvető vizsgálatba (PIONEER-HCM és EXPLORER-HCM) mindössze 272 beteget vettek be és betegeket is meglehetősen rövid ideig követték. A mavacamten inkább fiatalabbak részére való, a fenti vizsgálatokban résztvevők átlagos életkora 56 és 58 év volt. Egyeseknél mavacamten hatására átmenetileg 50% alá csökkent a bal kamra ejekciós frakció, két betegnél fel is kellett függeszteni emiatt a gyógyszer szedését. Bár ez az esemény a kezelteknél nem volt sokkal gyakoribb, mint a placebo csoportban (7 : 2), de mégis jelentős mellékhatásnak tekinthető egy élethosszig szedendő gyógyszer esetén.
Ha a mi félmaratonistánk a HCM specialista javaslatára szeptális myectomiának veti alá magát, megszabadulhat a syncopétól, növekedhet a teherbírása, nem kell gyógyszert szednie, és el kerülheti a pitvarfibrillációhoz vezető progresszív bal pitvari dilatációt. Ön elcserélné ezt a kiváló eredményt egy bizonytalan hatású gyógyszer egész életen át való szedésével, ami ráadásul nem szünteti meg a teherbírás korlátozottságát?
A mavacamten kétségtelenül hasznos, kórélettanilag megalapozott, nem invazív lehetőség azok részére, akik jelenleg műtétre nem alkalmasok, segítséget nyújt a progresszió ellen, és a műtét elhalasztásában. Ugyanakkor az amerikai és európai guideline-ok a NYHA II-es tüneteket mutató HCM-es, obstrukcióval rendelkező betegek ellátására továbbra is a műtétet javasolják, annak ellenére, hogy a szeptális redukció eredményessége is leginkább megfigyeléses vizsgálatokon alapul. Ezért a szívsebészek is a HCM specialista Dr. Barry J. Maron javaslatával értenek egyet, aki szakértői team elé vinné a kérdéses eseteket, ahol a fontolóra veszik a lehetőségeket és döntenek, hogy a betegnek a gyógyszeres kezelést, a myectomiát vagy az alkoholos szeptális ablációt javasolják.
Források:
