Bal pitvari fülcse zárás lehetőségei

A bal pitvari fülcse a bal pitvar izmos, fül-alakú tasakja, ami dekompressziós kamraként szolgál a bal kamrai szisztole pillanatában megnövekedett nyomás alatt. Anatómiailag és fejlődéstanilag is különbözik a bal pitvar egyéb részeitől. Pitvarfibrillációban thrombus képződhet benne, mely stroke-hoz és egyéb embóliákhoz vezethet.

Az Európában már évek óra használatban lévő és népszerűségnek örvendő Abbott eszköz elve azonos az USA-ban is használatos Watchman eszközéhez, szintén a bal pitvari fülcse perkután elzárására szolgál pitvarfibrilláló betegekben a stroke mechanikus megelőzése érdekében. Az FDA jóváhagyást lehetővé tévő IDE vizsgálat az Amulet eszközt és a Watchman eszközt hasonlították össze. Az elsődleges végpontok (összesített biztonsági végpontok, az iszkémiás stroke és a szisztémás embóliák száma, az eszköz zárása) a vizsgálat célja, hogy bizonyítsa, az Abbott eszköz „non-inferiority” a Watchmanhoz képest. Sajnos a vizsgálat nem tartalmazott egy harmadik, konvencionális terápiás (gyógyszeres) kart.

A bal pitvari fülcse elzáródáshoz (LAAO-hoz) kapcsolódó krónikus vesebetegség

A második Watchman-vizsgálatot Dr. Keerat Ahuja és munkatársai írták le a JACCI-ben. A Nationwide Readmissions adatbázisát használták fel a krónikus vesebetegség (CKD) és a végstádiumú vesebetegség (ESRD), valamint a bal pitvari fülcse zárása (LAAC) utáni kórházi és rövidtávú következmények közötti összefüggések tanulmányozására. Ebben a retrospektív megfigyeléses vizsgálatban nagyjából 21.000, LACC-n átesett beteg szerepelt. Kb. 16.000 személynek nem volt vesebetegsége, nagyjából 4000 beteg CKD-s volt, 570 beteg ESRD-ben szenvedett. Az eredmények nem voltak meglepőek:

• LAAC után a végstádiumú vesebetegségben szenvedők 6,5-szörös valószínűséggel haltak meg a kórházban, mint a nem ESRD-sek. Az elhalálozás kockázatának konfidencia intervalluma 3,3 és 12 között volt. A LAAC-s összes beteg kórházi halálozási aránya 3,3% volt.
• A CKD mellett megnőtt a kórházi akut vesekárosodás vagy hemodialízis, illetve a stroke vagy a transiens ischaemiás attack kockázata.
• ESRD és CKD esetén megnövekedett a 90 napon belüli ismételt kórházi felvételek száma a CKD nélküli esetekhez képest.

Bár a vizsgálat adataiban a konfidencia intervallumok szélesek voltak, és a CKD definíciója is elég lazán volt megfogalmazva, általában a CKD-s betegek megnövekedett kockázata volt látható.

A vizsgálatban jól használták a Nationwide Readmissions regiszter adatait. Láthatóvá vált a preventív beavatkozás nettó haszna, ami CKD-s betegeknél a többitől lényegesen eltért. A LAAC-re váró betegeknek hinniük kell a bal pitvari fülcse zárásának hozzáadott előnyeiben, és orális antikoagulációval (AC) 3-9%-nál nem több a súlyos komplikációk kockázata. Viszont előrehaladott vesebetegségben a kockázat már a kiinduláskor is 3-12-szer magasabb, ami nagyok sok. Ráadásul a CKD-s betegeknél sok egyéb kardiovaszkuláris esemény is kialakulhat. 

A legnagyobb probléma az eljárással az, hogy CKD-s betegeknél nincs elképzelésünk a teendőkről, bár az orális antikoaguláció (AC) nettó előnyökkel jár. Ez azért van, mert csak kevés előrehaladott vesebeteget választanak be az AC vizsgálatokba, és csak megfigyeléses vizsgálatok folynak. Egyesek kevesebb stroke-ot írnak le, mások több vérzést tapasztalnak. Minden megfigyeléses vizsgálat erősen zavaros. Az előrehaladott vesebetegekben végzett LAAC beavatkozások kérdése hasonlít a CKD és a beültethető kardioverter-defibrillátor (ICD) összefüggésének kérdéséhez. Egyetlen vizsgálati szintű bizonyíték sem igazolja, hogy az ICD preventív beültetése javítaná a CKD-ben szenvedő betegek halálozását. Először is azért, mert súlyos CKD-s beteg nem is szerepel az ilyen vizsgálatokban, másodszor, ha a randomizált klinikai vizsgálatokban szereplő bármilyen (nem súlyos) CKD-s beteget tekintjük, semmilyen előny nem látható. Harmadszor, az ICD2 vizsgálatban a preventív ICD behelyezést és a gyógyszeres kezelést hasonlították össze ESRD betegeken és a vizsgálatot annak haszontalansága miatt leállították.

Az indokolja a megelőző kezelések bevezetése iránti erőfeszítéseket, hogy nagyon magas az eleve meglévő kockázat, és egy csomó egyéb faktor utal a rossz végső kimenetelre.

Forrás: 

Mandrola JM. Aug 20, 2021 This week in cardiology podcast. theheart.org on Medscape > This Week in Cardiology. August 20, 2021.

Ahuja KR, Ariss RW, Nazir S, et al. The association of chronic kidney disease with outcomes following percutaneous left atrial appendage closure. J Am Coll Cardiol Inv, 2021 Aug, 14 (16) 1830–1839