Esszenciális tremorban végzett talamotómia

Az eddigi legnagyobb tanulmány, amely mágneses rezonancia vezérelt fókuszált ultrahang (MRgFUS) talamotómiát használt az esszenciális tremor kezelésére, a ventrális intermedier magon (VIM) belül azonosított egy célterületet, amelynek kezelése illetve érintetlenül hagyása 1 év elteltével jelentős különbséget okozott az optimális és a szuboptimális kimenetelű betegek között.

Andreas Horn (Brigham and Women's Hospital, Boston) és munkatársai a Science Advances című szaklapban május 14-én online publikált vizsgálatuk révén nagyon világos térképpel rendelkeznek arról, hogy a betegeket mely agyi területeken kell szonikálni az optimális eredmények érdekében, és mely területek szonikálását kell kerülni a mellékhatások elkerülésére (A nagyfrekvenciás hanghullámokat használó, szonikáció vagy ultrahangos homogenizálás keltette vibrációkat apró buborékokat hoznak létre, amelyek felrobbannak, és helyi, nagy energiájú zónákat hoznak létre, így még kis mintákat is hatékonyan homogenizál). Munkájuk során jobban megértették a strukturális összefüggéseket mind a remegés szabályozásában, mind a mellékhatások megjelenésében.

A vizsgálatok szerint az egyoldali MRgFUS thalamotómia 3 hónap elteltével körülbelül 40%-os javulást eredményezhet a Tremor Clinical Rating Scale for Tremor (a remegés klinikai értékelési skálája) szerint, de átmeneti vagy tartós kedvezőtlen szenzoros, motoros, beszéd- és járásbeli hatások a betegek akár 40%-ánál is előfordulhatnak.

Számos új képalkotó eljárások során keresték az optimális célpontokat, vagy „sweet spot”-okat, de mindeddig nincs optimális vagy standardizált protokoll. Az ablatív hatások valószínűségi feltérképezésével, vagy sweet spot mappinggel végzett legújabb munkák alátámasztják, hogy a VIM maga vagy annak ventrális határa az optimális célpont, de kevés kvantitatív bizonyíték van azzal kapcsolatban, hogy mely helyek áll rendelkezésre a mellékhatásokkal összefüggő helyekről, és hiányoznak a nagy kohorszvizsgálatok, jegyezték meg a szerzők.

Vizsgálati és validációs kohorszok

A vizsgálathoz a kutatók 200 olyan beteg (átlagéletkor 75 év; 68% férfiak) prospektív adatai alapján számították ki a sweet spotokat és a mellékhatásokat, vagy „sour” pontokat, akik a Brigham and Women's Hospitalban egyoldalú MRgFUS thalamotómián estek át orvosilag refrakter esszenciális tremor miatt. A Fahn-Tolosa-Marin (FTM) Tremor Rating Scale összpontszáma 7,1 volt, a betegség átlagos időtartama pedig 27,6 év.

A fő tremor sweet spot eredményét ezután a bostoni központ további 102 betegénél és 49 olyan betegnél validálták, akiknél MRgFUS thalamotómiát végeztek a kanadai Ontarióban, Torontóban.

A remegés a műtét utáni 1. napon 94,9%-kal, 3 hónap múlva pedig 91,6%-kal csökkent. Az 1 év elteltével az átlagos általános FTM javulás 86% volt, és továbbra is szignifikáns (P < 0,001).

Az 1 éves optimális remegéskontroll területét a VIM elülső része felé eső középpontban azonosították, és a mély agyi stimulációs (DBS) traktográfiás atlasz és a bazális ganglionok útvonal atlaszának meghatározása szerint metszette a cerebellothalamikus traktust (CTT).

A rostszűréses elemzés kimutatta, hogy a DBS-atlaszban a traktusok 70%-a és a bazális ganglionális atlaszban 100%-a, amelyek optimális tumorkontrollal társultak, megfeleltek a CTT-nek, és Bonferroni korrekció után is szignifikánsak maradtak (P < 0,05).

A csoport ezután tesztelte, hogy a sweet point használható-e modellként a kimenetel előrejelzésére a két validációs kohorszban, és azt találták, hogy a súlyozott átlagos léziós átfedések szignifikánsan korreláltak a remegés javulásának százalékos arányával 3 hónap és 1 év múlva.

„Valóban, minél jobban lefedték ezt az optimális helyet, annál jobb volt a tumorválasz ezekben a független kohorszokban” - mondta Horn. „Erre eddig még nem volt példa az MRgFUS területén”.

Az eredményeket tovább validálták egy hat esetből álló, második kezelésen átesett kohorszban, ami egyedülálló betekintést nyújt a sikertelen és sikeres kezeléseken átesett esetekbe.

„Sour” foltok” és az elváltozás helye

A betegek 75,88%-ánál jelentkeztek mellékhatások a talamotómia utáni 1. napon, 52,44%-ánál 3 hónap múlva, és 37,5%-ánál 1 év múlva. A leggyakoribb mellékhatás a posztoperatív 1. napon a járás kiegyensúlyozatlansága volt (63,3%), amelyet az érzékelési zavarok (24,6%), a dysarthria (16,6%) és a gyengeség (10,6%) követett. A járászavar továbbra is a leggyakoribb mellékhatás maradt 3 hónap (26,7%) és 1 év (17,1%) után is. Minden mellékhatás enyhe volt.

A VIM inferior régiója felé ventrolaterálisan kiterjedő elváltozások a járásegyenetlenség fokozott kockázatával jártak együtt. A dysarthria a superomedialisan terjedő elváltozásokhoz társult.

A szenzoros mellékhatások és a dysgeusia a ventrális posterolaterális és ventrális posteromedialis magokba hátrafelé és medialisan terjedő elváltozásokhoz kapcsolódtak. A laterálisan a belső kapszulába kiterjedő elváltozások gyengeséggel társultak.

Minden „sour” folt és pálya szignifikáns volt a Bonferroni korrekció után (P < 0,05), kivéve a dysarthria és dysgeusia, amelyek a korrekció nélküli szinten szignifikánsak voltak.

A traktusok kvantitatív elemzése 100%-os megfelelést mutatott a medialis lemniscusnak az érzékelési hiányosságok esetében, 52%-os megfelelést a corticospinalis traktusnak (CST) a gyengeség esetében, 44%-os megfelelést a CTT-nek és 16%-os megfelelést a CST-nek az egyensúlyhiány esetében, és 55%-os megfelelést a trigeminothalamus traktusnak és a medialis lemniscusnak a dysgeusia esetében. A nagyobb léziók jobban csökkentik a remegést, de mellékhatásokkal is jártak.

Következő lépések, nyitott kérdések

Azonosították azt a célterületet, amely kritikus lehet a szonikációhoz az optimális válasz érdekében. "A következő lépés az eredmények prospektív tesztelése lesz a jövőbeli kohorszokban. Ha sikerrel járunk, ez segíthet a thalamotómiás FUS [fókuszált ultrahang] műtétek folyamatának racionalizálásában és némileg szabványosításában" – írják a szerzők. Az azonban továbbra sem világos, hogy az azonosított „sweet spot” a teljes szonikációhoz szükséges térfogat, amely esetben az elváltozások meglehetősen kicsik lehetnek, vagy - ami valószínűbb - a szövet azon differenciáló része, amelyet a szomszédos régiókon kívül is kezelni kell. A retrospektív elemzés „alátámasztja azt a feltevést, hogy a diszkrét és specifikus agyi régiók megcélzása, más régiók érintetlenül hagyása mellett javíthatja a remegésre adott választ és csökkentheti a mellékhatásokat”.

A tanulmány kihívása az, hogy közvetett vagy tájékozódási pontokon alapuló célzást alkalmaz a betegek kezelésére, valamint a műtét utáni képalkotás, a populáción alapuló fehérállományi pályák atlaszának és a képregisztrációs megközelítések kombinációját annak meghatározására, hogy hol volt a végső elváltozás, milyen pályák voltak a célzónában, és az érintett pályákhoz kapcsolódó klinikai eredmények. A közvetett célmeghatározási módszerek pontatlansága az emberi anatómiai variáción, a szubjektivitáson, valamint a talamusz és a környező struktúrák mögöttes kóros eltérésén alapulnak. Tehát igazolódni látszik, hogy a közvetett célzás helyett a célzás elvégzéséhez prospektíven ezt az anatómiai tudást kell felhasználni.

Bhavya R. Shah (UT Southwestern Medical Center, Dallas) 2022-ben csoportja 18 esszenciális tremorban szenvedő beteg esetén számolt be a négy traktusos traktográfiát alkalmazásának kezdeti eredményekről , amely eljárás során fejlett képalkotó technikákat használtak a diszkrét, betegspecifikus anatómia feltérképezésére, hogy prospektív módon azonosítsák a kezelendő agyi régiókat. Ez kiküszöböli az indirekt célzással kapcsolatos aggályok egy részét, és előnyösnek bizonyult egy közelmúltbeli esettanulmányban és 43 beteg független retrospektív elemzésében.

A négy traktusból álló traktográfia során használt diffúziós MRI-szekvenciák problémája, hogy jellemzően hajlamosak a torzítási artefaktumokra és rossz felbontásúak, azaz nem tökéletesen alkalmasak a sztereotaxiás műtétekhez, ahol milliméterek számítanak. Az olyan speciális szekvenciák használata, mint a fehérállomány-felszámolt vagy FGATIR (fast gray matter acquisition T1 inversion recovery) szekvenciáknak, mint amilyeneket az idézett munka során használtak, kevesebb ilyen korlátjuk van és láthatóvá teszik a kulcsfontosságú pályákat, például a kisagy-talamusz kapcsolatokat.

Forrás:

Optimal focused ultrasound lesion location in essential tremor https://www.science.org/doi/10.1126/sciadv.adp0532

Focused ultrasound using a novel targeting method four-tract tractography for magnetic resonance–guided high-intensity focused ultrasound targeting https://academic.oup.com/braincomms/article/4/6/fcac273/6772838?login=false