Fordulópont a szívelégtelenség kezelésében
Évtizedekig kevés lehetőségünk nyílt a megőrzött ejekciós frakciójú szívelégtelenség (HFpEF) kezelésére, de 2021-ben elérkezett a fordulópont.
- Az SGLT2-gátlók korai alkalmazása szívelégtelenségben
- Kacsdiuretikum és thiazid kombinált alkalmazása szívelégtelenségben
- A szívelégtelenség korszerű gyógyszeres kezelése az új nemzetközi irányelvek alapján
- A nátriumbevitel és a szívelégtelenség összefüggései
- HFpEF, NT-proBNP és BMI
- Szív- és érrendszeri betegségek és kognitív hanyatlás
A megőrzött ejekciós frakciójú szívelégtelenségben (HFpEF) szenvedő betegek egyre növekvő globális egészségügyi problémát jelentenek, és a diagnózist követő 5 év során a betegség halálozási aránya korábban igen magas volt.
Ez 2021-ben kezdett megváltozni, amikor egy gyógyszerkísérlet előnyöket mutatott ki a kórházi kezelés és a halálozás megelőzésében, és azóta évről évre újabb és újabb klinikai vizsgálatok igazolják egy-egy újabb gyógyszer értékét a HFpEF kezelésében.
Michelle Kittleson (Smidt Heart Institute at Cedars-Sinai in Los Angeles) az American College of Cardiology (ACC) legújabb, a HFpEF kezelésére vonatkozó iránymutatását kidolgozó szakértői csoport vezetője klinikusként megnyugtatónak tartja, hogy a HFpEF olyan korszakába értünk, amikor vannak eszközeink, amelyek javítják a betegek életminőségét.
Öt új gyógyszer 4 év alatt
„Ez fordulópont a HFpEF kezelésének történetében” - mondta Dr. Marco Metra (University of Brescia, Olaszország) az European Society of Cardiology (ESC), szívelégtelenséggel foglalkozó munkacsoportjának társelnöke, a 2023-ban frissítette iránymutatások kidolgozójának irányítója pedig azt hangsúlyozta, hogy „korábban a testmozgáson és a diétán kívül nem volt más lehetőség a kezünkben, de ezt nehéz átültetni a klinikai gyakorlatba”.
A gyorsan változó információhalmazban a kardiológusok és alapellátó klinikusok számára azt javasolják, hogy fokozott figyelmet fordítsanak a diagnózisra és a kezelési döntésekre.
A HFpEF felismerése azért is rendkívül fontos, mert ma már léteznek olyan bizonyítékokon alapuló kezelések, amelyek jelentősen megváltoztathatják a betegség lefolyását. A szívelégtelenséggel foglalkozó bizottságok pedig ezek fényében frissítették irányelveiket.
Az ESC szívelégtelenségre vonatkozó, korábban 2021-ben kiadott irányelvei nem tartalmaztak ajánlásokat a HFpEF-re vonatkozóan, de fél órával az ESC 2021-es irányelveinek bemutatása során a kutatók ismertették az EMPEROR-Preserved eredményeit, a nátrium-glükóz-kotranszporter 2 (SGLT2) gátló, az empagliflozinnal kapcsolatos első vizsgálatot HFpEF-ben.
Az SGLT2-gátlók színre lépése
Ezt követte 2022-ben a dapagliflozinnal, egy másik SGLT2-gátlóval végzett DELIVER vizsgálat HFpEF-ben . Mindkét vizsgálat jelentős javulást mutatott az elsődleges kimenetelben, a kardiovaszkuláris halálozás vagy szívelégtelenség miatti kórházi kezelés tekintetében. A DELIVER-vizsgálat kimenetelébe a sürgős orvosi vizitek is beletartoztak.
A legtöbb előny ezekben a vizsgálatokban a kórházi kezelések számának csökkenésében mutatkozott, de egy későbbi metaanalízis kimutatta, hogy a kardiovaszkuláris halálozás is csökkent. A halálozásra gyakorolt hatást valószínűleg azért volt nehéz kezdetben igazolni, mert ezekben a vizsgálatokban kevés haláleset fordult elő.
Az SGLT2-gátlók „az elmúlt évtized legnagyobb előrelépését jelentik a HFpEF-ben” - mondta Kittleson. A 2023-mas ESC-irányelvek és az ACC kezelési útmutatók már egyaránt tartalmazták az SGLT2-gátlók adásának javallatát, azóta azonban további eredmények születtek.
A glükagonszerű peptid 1-agonisták
A 2023-as STEP-HFpEF vizsgálat igazolta a cukorbetegeknél és elhízott betegeknél alkalmazott jól ismert GLP-1-agonista, a szemaglutid, kedvező hatását szívelégtelenségben. A vizsgálatban a szemaglutidot kapó HFpEF-ben és elhízásban szenvedő betegeknél nagyobb mértékben csökkentek a tünetek és a fizikai korlátok, és jobban javult a mozgásfunkció, mint a placebót kapó betegeknél. 2024-ben a SUMMIT vizsgálatban egy másik GLP-1-agonista, a tirzepatid csökkentette a kardiovaszkuláris halálozás vagy a szívelégtelenség súlyosbodásának kockázatát és jobb egészségi állapotot eredményezett a HFpEF-ben és elhízásban szenvedő betegeknél.
Ezt a két vizsgálat általánosíthatóságát korlátozta a kardiovaszkuláris események és halálesetek kis száma. Bár a kardiovaszkuláris eseményekre vonatkozó egyértelmű következtetések még koraiak, „azt biztosan állíthatjuk, hogy a GLP-1 agonisták javítják az életminőséget és valószínűleg csökkentik a súlyos eseményeket” a HFpEF-ben és elhízásban szenvedő betegeknél. Egyelőre nem világos, hogy a GLP-1 agonisták hogyan hatnak a HFpEF-ben.
Szintén 2024-ben a FINEARTS vizsgálat kimutatta, hogy egy, a közelmúltban krónikus vesebetegség kezelésére engedélyezett gyógyszer, a finerenon a placebóhoz képest csökkentette a szívelégtelenség súlyosbodásának vagy a szív- és érrendszeri halálozásnak az arányát az enyhén csökkent vagy megőrzött ejekciós frakciójú szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A finerenon egy szteroid mineralokortikoid-receptor-antagonista, akárcsak a spironolakton, amelyet már régóta alkalmaznak szívelégtelenségben.
A spironolaktonnal 10 évvel korábban végzett nemzetközi vizsgálat HFpEF-ben nem mutatott javulást a kardiovaszkuláris halálozás, a hirtelen szívmegállás vagy a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés tekintetében. Abban a vizsgálatban azonban a világ különböző régiói között nagy különbségek voltak az eredményekben, ami aggodalomra adott okot a bevezetés módjával kapcsolatban.
Ma már léteznek a HFpEF specifikus okait célzó kezelések, beleértve a hypertrophiás cardiomiopathia szívizomgátlóit. A szív amyloidosisára pedig gyógyszerek vannak készülőben.
A klinikai gyakorlat felzárkózik
A különböző gyógyszerek különböző mechanizmusokon keresztül hatnak. A kihívást az jelenti, hogy azonosítani kell azokat az embereket, akik számára hasznosak lehetnek ezek az elmúlt 5 évben megjelent kezelések, és el kell dönteni, hogy melyik gyógyszert melyik személynél alkalmazzuk, és hogy kinek lenne jó egynél több gyógyszer.
A jelenlegi standard kezelésnek tartalmaznia kell egy mineralokortikoid-antagonistát és egy SGLT2-gátlót. Elhízott vagy cukorbeteg betegek esetében GLP-1-gátlót is hozzá lehet adni. Bár ezek a gyógyszerek még nem javallottak HFpEF esetén, „ha a betegének más indikációban is szerepelnek ezek a gyógyszerek, a beteg biztonságban van, ha HFpEF-ben szenved”, sőt, még hasznára is válhat.
Az angiotenzinreceptor-neprilizin-gátlók és az angiotenzinreceptor-blokkolók adhatók hozzá, ha javallott. A társbetegségek kezelése szintén fontos.
A HFpEF növekvő gyakorisága a népesség öregedésével függ össze. És mivel „az öregedés a legnagyobb kockázati tényező, a HFpEF a betegek hosszabb életkorával egyre nőni fog” - mondta Kittleson. Az életkorhoz mellett számos társbetegség járul hozzá a HFpEF kialakulásához, és ezek a betegségek is gyakoribbak lesznek az életkor előrehaladtával. A magas vérnyomás, a cukorbetegség és az elhízás koszorúér-betegséget, pitvarfibrillációt, alvási apnoét és krónikus vesebetegséget eredményez. Az utóbbi két állapot rontja a magas vérnyomást, és valamennyi társbetegség befolyásolja a HFpEF-ben szenvedő betegek kimenetelét.
A növekvő gyakoriság azt jelenti, hogy az alapellátó orvosoknak fokozottan figyelniük kell a HFpEF lehetőségére. Mivel a HFpEF a cukorbetegek 20-25%-ánál fordul elő az Amerikai Diabétesz Szövetség a diabeteses betegek szívelégtelenségre vonatkozó éves szűrését ajánlja.
A HFpEF esetében a tünetek gyakran átfednek az 50-60 év feletti, aktívan nem sportoló emberek panaszaival - fáradtság, terheléssel járó légszomj, perifériás ödéma -, különösen túlsúly esetén.
Forrás:
Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction
Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction
Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity
Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity
Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction
