Gyógyszer-indukálta troponinszint emelkedés

A kardiális troponinnak az akut miokardiális infarktus diagnosztizálásában játszott szerepe olyan, nagy érzékenységű vizsgálatok kifejlesztéséhez vezetett, melyek képesek nagyon kis mennyiségű miokardiális nekrózis kimutatására. A nagy érzékenységű kardiális troponin T vizsgálat ugyanakkor nem teljesen specifikus a szívizom sérülésre. A szívizom-károsodást a normál izomsejt-membrán szakadásaként definiálják, amikor intracelluláris anyagok szabadulnak fel. Ezek lehetnek olyan szerkezeti proteinek, mint a troponin (Tn) és a kreatin-kináz (CK). Ezen miokardiális, szövetspecifikus biomarkereknek az akut miokardiális infarktus (MI) diagnózisában játszott alapvető fontosságú szerepe vezetett a nagy érzékenységű kardiális TnT (hs-cTnT) és I (hs-cTnI) tesztek megalkotásához. A jobb érzékenységnek azonban ára van, mely az MI-specifikusság csökkenésében tükröződik. Emelkedést észleltek például: súlyos szívelégtelenségben, szupraventrikuláris tachycardiaban, myocarditisben, reanimáció után, veseelégtelenségben.  Ezúttal Egholm és Pareek egy olyan esetet mutatnak be a Case Reports in Medicine-ben, melynél a megnövekedett cTnT szint okozója nem szívizom károsodás volt.

Egy két évvel korábban szívátültetésen átesett, 48 éves nőt felvettek a kardiológia osztályra hasmenés, fáradtság és rossz közérzet miatt. A páciens Immunszuppresszív kezelésben részesült, mely napi kétszeri 2 mg takrolimusz és 500 mg mikofenolát-mofetil, és 5 mg prednizolon napi egyszeri bevételéből áll. A beteg atorvasztatint is kapott diszlipidémiára. A kórházba történő felvétel előtt pár hónappal az atorvasztatin adagját napi 40 mg-ról 80 mg-ra emelték. A tünetek és az eredmények konzisztensnek bizonyultak a rabdomiolízis akut veseskárosodással diagnózisával, ezért diuretizálták a beteget. Az állapotot a megnövelt atorvasztatin adagnak és annak a takrolimusszal való interakciójának tulajdonították, mely végül az atorvasztatin csökkent eliminációjához vezetett. Az atorvasztatint végül elhagyták és a takrolimusz adagot mérsékelték. A kórházi tartózkodás hetedik napján a hs-cTnT 471ng/L-re és a CK-MB 162 µg/L –re emelkedett szintjét állapították meg, továbbá a CK 30,750 U/L és a mioglobin 29,120 µg/L szinteket mérték. Az ezt követő sorozatos mérések növekvő cTnT, de csökkenő CK-MB, CK, mioglobin és kreatinin értékeket mutattak. Ezen túlmenően a CK-MB/CK arány a kezdeti 1%-ról 12%-ra nőtt. A biomarkerek megemelkedett szintje miatt elektrokardiográfiát, szív-ultrahang vizsgálatot és endomiokardiális biopsziát hajtottak végre, melyek nem voltak kórjelzőek. Egy perifériás izombiopszia toxikus miopátiát mutatott ki, azonban nem mutatta jelét myositisnek. A pácienst négy hét után engedték haza. Nem folytatták a sztatin- kezelést. A páciens azóta sem mutatta jelét visszaesésnek.

A szerzők esetbemutatásukhoz a következő magyarázatot fűzték:

A Tn komplex a váz- és szívizom kontraktilis rendszerének a része, és három alegységből áll: TnC, TnI és TnT. A kardiális TnC-t nem lehet kardiális biomarkerként használni a felnőtt vázizomzatban történő termelődése miatt, míg a cTnI és cTnT szinte kizárólag a szívizomsejtekben termelődnek. Ugyanakkor rendszeresen találnak cTnT-t embrionális vázizomzatban, melynek hírvivő RNS-e (mRNS) olykor újból termelődik vázizom-betegségben szenvedő pácienseknél.  Ezek a TnT izoformák hasonlóak a normál és kóros szívizoméhoz, így keresztreakció lehet a cTnT tesztekben használt antitestekkel. Bár a cTnI mRNS termelődik a vázizomzatban jelentkező izombántalmak esetében is, ezeket az izoformákat a jelenlegi cTnI próbák nem mutatják ki, lehetővé téve ezáltal a szívizom károsodás jelenléte és hiánya közötti különbségtételt.

Egyesek szerint a rabdomiolízis során észlelt emelkedett cTnT szint oka egy specifikus, a vázizomzat regenerációjánál fellelhető izoforma újbóli termelődése, minthogy ezt az állapotot a vázizomzat egyidejű lebomlása és újratermelődése jellemzi. Ennélfogva esetünkben a megemelkedett cTnT szint kiváltója a vázizom szövet regenerációja lehetett, nem pedig szívizom-károsodás. Ez az esetbeszámoló rávilágít a hs-TnT teszteredmények helyes értelmezésének fontosságára, figyelembe véve a diagnosztikai kritériumokat az MI diagnózis megállapításakor: releváns tünetek, EKG-változások, képalkotási eredmények, továbbá a cTn kötelező emelkedő-süllyedő mintázata. A rabdomiolízises páciensek esetében a sorozatos CK-MB/CK arány, a cTnI, és szívMRI hasznos lehet a valós szívprobléma és a hamis, pozitív cTnT eredmények közötti különbségtételben.

Forrás: Case Reports in Medicine