Gyulladásos kortikális demielinizáció korai sclerosis multiplexben

Az USA-beli Mayo Klinika és Clevelandi Klinika neurológusai és patológusai göttingeni és bécsi kutatók részvételével más betegség gyanúja miatt vett biopsziás mintákat vizsgáltak, s a kortikális léziókat gyakoriaknak, gyulladásos jellegűeknek és a meningeális gyulladással szoros kapcsolatban lévőknek találták. A vizsgálat egyik vezetője, Claudia F. Lucchinetti szerint az igen korai kortikális léziók esetenként akár a kórfolyamat kiindulópontjai is lehetnek. „Az általunk megfigyelt kortikális léziók ugyanolyanok voltak, mint amilyenekről MS-betegek boncolása alapján sokan mások beszámoltak, azzal a különbséggel, hogy mi kifejezetten gyulladásos elváltozásokat láttunk” – nyilatkozta a másik vezető szerző, a clevelandi Richard M. Ransohoff. Szerinte ez „arra utal, hogy ugyanaz az alapvető gyulladásos alapfolyamat áll az SM okozta fehér- és szürkeállományi elváltozások mögött.

Az SM kutatói eddig nagyrészt a fehérállományra összpontosították figyelmüket. Mind a képalkotó, mind a kórszövettani vizsgálatok azt mutatták, hogy kortikális károsodások csak később alakulnak ki, párhuzamosan a kognitív diszfunkció kifejlődésével, s hogy ezek a demielinizációt vagy a másodlagos neurodegenerációt tükrözik. A több évtizedes betegségtartam után felboncolt SM-betegek kortikális lézióit a neuropatológusok egyértelműen demielinizációs, de nem gyulladásos elváltozásokként írták le. Ugyanakkor speciális MRI-technikával már korábban megállapították, hogy a betegség korai szakaszában is kialakulhatnak rendellenességek az agykéregben. (A hagyományos MRI nem alkalmas a kortikális léziók kimutatására.)

Dr. Lucchinettinek és csoportjának a Mayo Klinikán, a National Multiple Sclerosis Society által finanszírozott MS Lesion Project keretében nagyszámú, igen korai stádiumú SM-ben szenvedő beteg biopsziás mintáinak tanulmányozására nyílt lehetősége. A biopsziákat fehérállományi léziókból vették sztereotaktikus módszerrel, agydaganat gyanúja miatt, amit a Mayo Klinikán elvégzett kórszövettani vizsgálat nem erősített meg. Az 563-ból 138 esetben a cortex is vizsgálható volt, mert a biopsziás tűhöz véletlenül kortikális szövet is tapadt. Figyelemreméltó, hogy a betegek mindössze napokkal vagy hetekkel az első tünetek megjelenése után jelentkeztek vizsgálatra.

A krónikus, kifejlődött SM-ben leírt kortikális plakkok mindhárom típusát – intrakortikális lézió, szubpiális lézió és leukokortikális plakk – megfigyelték már ebben a korai stádiumban is. A kortikális demielinizáció 53 beteg szövetmintáiban volt megfigyelhető és 85 betegnél hiányzott. Abban a csoportban, amelyben kortikális demielinizációt találtak, a hosszú távon követett 33 beteg közül 25-nél erősítették meg az SM diagnózisát. A kortikális demielinizáció nélküli betegek csoportjában 46 követett beteg közül 33-nál vált egyértelművé az SM diagnózisa. CD3+ T-sejtes beszűrődéseket mutattak ki 71 lézió közül 58-ban (82%), és makrofágokkal kapcsolatos demielinizációt találtak 78 lézió közül 32-ben (41%). Azokban az esetekben, amelyekben a vizsgálathoz elegendő meningeális szövet állt rendelkezésre, a szubarachnoideális teret körülvevő agyhártyák gyulladása igen szoros topográfiai összefüggést mutatott a kortikális demielinizációval.

Az SM patogenezisére vonatkozó hagyományos elképzelés szerint a legelső léziók a fehérállományban alakulnak ki, s ezeket később követi a (degeneratív, nem gyulladásos) kortikális károsodás. A mostani megfigyelések egészen mást mutatnak, legalábbis az esetek egy részében. Az agyhártyákkal való topográfiai kapcsolat arra utal, hogy a gyulladás az agyhártyák által körülvett szubarachnoideális térből indulhat ki, s ez bármelyik szomszédos szövetben elindíthatja a demielinizációt – az agykéregben éppúgy, mint a gerincvelő fehérállományában –, majd a folyamat a környező szövetekben egyre mélyebbre terjed. Így megtörténhet, hogy a kortikális léziók kialakulása nem követi, hanem megelőzi a fehérállományi léziókét. Talán az agyhártyák körüli eseményekben keresendő a betegség kialakulásának kulcsa.

Az új kezelési lehetőségek szempontjából is döntő ezeknek a korai patogenetikai történéseknek a jobb megértése. A szintén a New England Journal of Medicine-ben megjelent szerkesztőségi kommentárjában Peter A. Calabresi (Johns Hopkins Kórház, Baltimore, USA) hangsúlyozza: úgy látszik, a kortikális neuronvesztés közvetlen összefüggésben áll a gyulladásos demielinizációval, ezért „a gyulladás csökkentésére irányuló korai terápiás beavatkozások neuroprotektív hatást fejthetnek ki mind a szürke-, mind a fehérállományi kompartmentekben. További kutatások tárgya lesz, hogy különböznek-e egymástól a kortikális és a fehérállományi gyulladás hátterében álló mechanizmusok, s hogy a korai kortikális demielinizáció összefügg-e a kognitív károsodással, a betegség progressziójával és a kortikális atrófiával.

Az ismertetés alapjául szolgáló közlemény:

Lucchinetti CF, et al. Inflammatory Cortical Demyelination in Early Multiple Sclerosis. NEJM 2011;365(23):2188–2197

További felhasznált irodalom:

Jeffrey S. Inflammatory Demyelination of Cortex Starts Early in MS. http://www.medscape.com/viewarticle/755146
Calabresi PA. Inflammation in Multiple Sclerosis – Sorting Out the Gray Matter. Editorial. NEJM 2011;365(23):2231–2233

Dr. Lucchinetti nyillatkozata videón a Mayo Clinika honlapján:
http://newsblog.mayoclinic.org/2011/12/05/ms-study/