Melyik antikoagulánst válasszuk súlyos vesebetegségben?
Az új típusú orális antikoagulánsok korai stádiumú krónikus vesebetegségben szignifikánsan kevesebb kardiovaszkuláris kockázattal járnak, mint a K vitamin antagonisták.
- Direkt orális antikoaguláns az elmúlt 19 év legjelentősebb orvosi vívmányai között
- A rivaroxaban prospektív biztonságossági mutatói világszerte
- A 2018-as amerikai akut ischaemiás stroke terápiás vezérfonal újdonságai és megválaszolatlan kérdései
- Az orális alvadásgátló kezelés megválasztása ischaemiás stroke-ban
- A stroke prevenciója pitvarfibrilláló betegeknél
A fenti megállapítás Dr. Sunil V. Badve (The George Institute for Global Health, New South Wales, Australia) és munkatársai szisztematikus analíziséből származik, akik arra keresték a választ, hogy milyen antikoagulánst célszerű adni a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedőknek. Az Annals of Internal Medicine-ben megjelent közleményükben 45 olyan klinikai vizsgálatban szereplő 34.082 beteg adatait dolgozták fel, akik krónikus vesebetegségben (CKD) antikoaguláns kezelést kaptak.
Az antikoaguláns kezelést 11 vizsgálatban pitvarfibrilláció (AF), 11 vizsgálatban vénás thromboembolia (VTE), 6 vizsgálatban thromboprofilaxis, 8 vizsgálatban dialízis melletti thromboprofilaxis miatt, 9 vizsgálatban pedig egyéb kardiológiai okokból végezték. Az antikoagulálásnál kizáró tényező volt a 20 ml/min-nél alacsonyabb kreatinin clearance, vagy a 15 ml/min/1,73 m²-nél alacsonyabb EGFR. A 45 vizsgálatban az átlagos betegszám 276, az átlagos követési idő 12 hónap volt. A vizsgálatokban az antikoagulálást új típusú orális antikoagulánsokkal (NOAC), K-vitamin antagonistákkal és kismolekulatömegű heparinokkal (LMWH) végezték. A NOAC-okat K-vitamin antagonistákkal 15, placebóval 10, kismolekulájú heparinokkal 5, aszpirinnel 4 vizsgálatban hasonlították össze. A K-vitamin antagonistákat placebóval 4 vizsgálatban, gyógyszerelés nélküli betegekkel 4, LMWH-val 2, aszpirinnel 1 vizsgálatban hasonlították össze, és 4 olyan vizsgálat is volt, melyben a betegek egyik csoportja K vitamin antagonistákat kapott, másik csoportja pedig nem részesült gyógyszeres kezelésben.
A NOAC-ok között rivaroxaban, dabigatran, apixaban, endoxaban és betrixaban szerepelt. A K-vitamin antagonistákat fix dózisban (1 vagy 2 mg) adták, de alacsony intenzitással (INR 1,4-1,9) adott warfarin, és szabályozott dózisú warfarin vagy acenokumarol (INR 1,5-2,5 vagy 2-3) kezelés is előfordult.
Krónikus veseelégtelenségben szenvedő pitvarfibrilláló betegekben a NOAC mellett jelentősen kisebb volt a stroke, vagy a szisztémás embóliák kockázata a K-vitamin antagonistákhoz képest (RR: 0,79), a szignifikancia igen erős volt. A NOAC-ok AF-es betegeken a K-vitamin antagonistákhoz képest 52%-kal csökkentették a vérzéses stroke-ok kockázatát (RR: 0,48), bár a bizonyíték csak mérsékelt erejű volt. Visszatérő vénás thromboemboliában, vagy VTE-vel összefüggő halálozás tekintetében a NOAC-ok a K-vitamin antagonistákhoz képest csak mérsékelt bizonyító erővel csökkentettek a kockázatot (RR: 0,72, 95%CI 0,44-1,17).
Az összes vizsgálat eredményei tekintetében a NOAC-ok csökkentették ugyan a nagy vérzések kockázatát a K-vitamin antagonistákhoz képest (RR: 0,75, 95%CI 0,56-1,01), de az evidenciák nem túl meggyőzőek, egyedül pitvarfibrilláló betegek vonatkozásában voltak erősek a bizonyítékok. Kezdeti CKD-ban a NOAC-ok előny-kockázat profilja jobb a K-vitamin-antagonistákénál. A kutatók szerint korai CKD-ban szenvedő betegeknél a NOAC használatával hasonló, vagy jobb eredményeket lehet elérni, mint a súlyos veseelégtelenségben nem szenvedő betegeknél. „Ugyanakkor további vizsgálatok szükségesek annak eldöntésére, hogy K-vitamin antagonistákat, vagy NOAC-okat használjunk-e előrehaladott CKD-ban, vagy dialízis-függő ESRD-ben (végstádiumú vesebetegségben). A megfelelően erős bizonyítékok megszerzésének érdekében nemcsak a dialízis-függő ESRD betegeket, hanem a 25 ml/min alatti kreatinin clearance-es betegeket is be kell vonni a vizsgálatokba.
A szerzők megjegyzik, hogy a jelenleg is folyó RENAL-AF vizsgálatban dialízis-függő ESRD-s betegeken és AF betegeken az apixabant hasonlítják össze a warfarinnal, az AXADIA vizsgálatban ugyanilyen betegek apixabant, vagy K-vitamin antagonista phenprocoumont kapnak, az AVKDIAL vizsgálatban pedig dialízisen lévő ESRD betegek és AF betegek egyik csoportja warfarin kezelésben részesül, másik csoportja viszont nem kap antikoagulációt.
Dr. Ainslie Hildebrand (University of Alberta, Edmonton, Kanada) felhívta a figyelmet a különböző vesefunkciós alcsoportok vizsgálatára. Korábbi vizsgálatokban már igazolták, hogy végstádiumú vesebetegségben szenvedő pitvarfibrilláló betegekben a warfarin nem csökkenti az embóliás stroke-ok kockázatát, viszont kétszeresére emeli a vérzéses stroke-ok számát. „A NOAC-ok előnyösebb voltának bizonyítására már nagyon várjuk a RENAL-AF és az AXADIA vizsgálatok eredményeit” – mondta.
A krónikus vesebetegség egy „prothrombotikus állapot”, hiszen a vénás thromboembóliák és a pitvarfibrilláció kockázata krónikus vesebetegségben 2-3-szorosa, a betegség végstádiumában (ESRD) 10-20-szorosa az átlagos népességben mérhető kockázatnak. A CKD és az AF együttes megléte jelentősen növeli a stroke és a szisztémás embóliák, a congestiv szívelégtelenség, a szívinfarktus és a bármely okból bekövetkező halálozás kockázatát, míg ESRD-ben a VTE-hez kapcsolódóan több a vérzés és az összes halálozás. Az átlagos népességre megalkotott guideline-okra alapozva a legtöbb CKD-s betegnek VTE profilaxist szükséges adni a hospitalizáció alatt és/vagy antikoagulálást kell alkalmazni AF esetén. A tapasztalat szerint azonban előrehaladott CKD-ban/ESRD-ben szenvedőknek kisebb valószínűséggel írnak fel orális antikoagulánst.
Források:
