Műtéti alatti vérnyomásszabályozás

Közismert tény, hogy a hipertónia károsan hat a vesefunkciókra, ezért a legtöbb táplálkozási és gyógyszerterápiás ajánlás azt javasolja, hogy a veséink védelmében csökkentsük vérnyomásunkat. Ugyanakkor elfeledkezünk arról, hogy az alacsony vérnyomás is károsíthatja a veséinket.

Ez utóbbit jól tudják a sebészek, akik gyakran találkoznak avval a problémával, hogy az intraoperatív hipotónia nagy kockázatot jelent a beteg vesefunkcióira nézve. Máig sem eldöntött, hogy mekkora értéken célszerű tartani a műtétek alatt a vérnyomást, mint ahogy az is időnként módosul, hogy milyen legyen a járóbetegek optimális nyugalmi vérnyomásának célértéke.

Francia anesztezilógusok és intenzív terápiás szakemberek az optimális intraoperatív vérnyomásérték keresése céljából általuk indított INPRESS vizsgálat eredményeit közölték a JAMA-ban. Az Intraoperative Norepinephrine to Control Arterial Pressure randomizált, kontrollált, „intent-to-treat” vizsgálatban a standard intraoperatív vérnyomás-beállítást a személyre szabott intraoperatív vérnyomásbeállítással hasonlították össze. A műtétek után figyelték, hogy melyik eljárás volt az, amelyik a legkevesebb utólagos veseműködési zavarral járt. A  multicentrikus vizsgálatban 9 francia egyetemi intézet, illetve közkórház vett részt. A vizsgálatba 298 olyan felnőtt betegeket vontak be, akiknél már a műtét előtt akut vesekárosodás volt kimutatható, emiatt a legkevesebb 2 óra hosszat tartó nagy hasi műtét után fennállt a mérsékelt-, vagy magas fokú vesekárosodás posztoperatív kockázata.

A műtét alatt a betegek egyik csoportját standard vérnyomásra állították be. Amennyiben műtét alatt – vagy az azt követő 4 órában - a betegek artériás vérnyomása 80 Hgmm alá (vagy a műtét előtt mért referenciaérték 40%-a alá) süllyedt, intravénás efedrint kaptak. A betegek másik csoportja műtét közben személyre szóló vérnyomás-szabályozásban részesült: ők vazokonstriktorként noradrenalint kaptak, ha artériás vérnyomásuk a műtét alatt 10%-kal a műtét előtti érték alá csökkent.

A vesefunkciók felmérésére az Acute Kidney Injury Risk Index-et (AKIRI) használták, mely az akut vesekárosodás (AKI) kilenc preoperatív kockázati faktora alapján a posztoperatív kockázatot 5 csoportba sorolja, a négy kockázati faktorral rendelkező betegekben kilencszeres a műtétet követő akut vesekárosodás kialakulásának valószínűsége. Az INPRESS vizsgálatba vont betegek legalább négy ilyen kockázati faktorral rendelkeztek. A vizsgálat elsődleges végpontja a műtétet követő 7 napon belül kialakuló valamilyen szervi károsodás volt. A megfigyelt szervi tünetek: renális, pulmonális, neurális, kardiovaszkuláris, koagulációs, szisztémás gyulladásos. Minden szervi tünetet -így az AKI-t is- másodlagos végpontként értékeltek.

A műtét utáni 7 napon belül újonnan kialakuló AKI t a RIFLE kritériumok szerint definiálták: akut vesekárosodást állapítottak meg, amennyiben a kreatinin a kiindulási érték másfélszeresére emelkedett, vagy a műtétet követő 6 órában 1,5 ml/testsúlykg-nál kevesebb vizelet ürült.

A betegek túlnyomó többségénél több órás elektív hasi műtét történt. A betegek kb. felénél négy, egyharmaduknál 5 kockázati faktor (AKI kialakulásának kockázata 16,1-szeres) állt fenn. A személyre szabott vérnyomásbeállítás kedvezőbb kimenetellel járt (56 beteg vs. 75 beteg) (RR: 0,73, 95CI 0,56-0,94), ebben a csoportban mintegy 14%-kal csökkent az abszolút kockázat és jóval kevesebb AKI alakult ki (RR:0,70, 95%CI 0,53-0,92)).