Thrombocytagátlók COVID-19-ben
Súlyos COVID-19-ben a thrombocyta-aktiváció fokozódása következtében nő a fertőzés mellé társuló thrombotikus szövődmények előfordulása, thrombocytagátlókkal azonban csökkenthető a thrombózis kockázat.
A JACC: Basic to Translational Science folyóiratban februárban online megjelent tanulmány szerzői a súlyos COVID-19-ben szenvedők thrombózis kockázatának csökkentésére az antikoagulánsok mellett thrombocytagátlók adását látják szükségesnek.
A COVID-19-es betegek thrombotikus komplikációit nehéz antikoagulánsokkal kezelni, mert ezek nagy dózisa mellett a vérzés kockázata is nagy. Az is ismert, hogy a COVID-19-es betegek thrombózis kockázata heparin adása ellenére is megnövekszik. Dr. Marina Camera (University of Milano) és munkatársai a kórházban fekvő COVID-19-es betegeknél a thrombocyták jelentős aktiválódására utaló bizonyítékokat láttak, amiatt ilyen esetekben antikoagulánsok mellett thrombocitagátlók adását látják szükségesnek. A boncolási leletek is ezt támasztják alá: thrombocytákban gazdag thrombusokat találni a tüdők kisereiben, melyek elzárják a lument és meggátolják az oxigénfelvételt. A COVID-19-ben szenvedő beteg állapotának romlásakor meg kell fontolni thrombocytagátlók adását, sok esetben erre a kardiovaszkuláris prevencióra használt kis dózisú aszpirin is elegendő.
Dr. Prapa Kanagaratnam (Imperial College, London, UK) viszont arra hívta fel a figyelmet, hogy a thrombózis-kaszkád különböző elemeit értékelő, jelenleg is folyamatban lévő vizsgálatok thrombocitagátlók adását eddig nem javasolták. Jól dokumentált, hogy a COVID-19 fertőzés hajlamosít vénás és artériás thrombózisokra, melyek a heparin standard profilaktikus dózisai mellett is bekövetkeznek. A vírus-fertőzés szokásos következménye, az endothel-károsodás direkt és indirekt módon is befolyásolhatja a hemostasist. A virális és bakteriális fertőzések, valamint a gyulladásos stimulusok olyan (endotheliális, de a keringésben lévő monocytákból és granulocytákból eredő) szöveti faktorok expresszióját indíthatják el, melyek aktiválják a koagulációs kaszkádot: ezek a sejtek aktivizálódás után prokoagulációs mikrohólyagocskákat bocsájtanak a keringésbe.
A thrombocyták részt vesznek a gyulladásban, és számos vírusosfertőzésben a thrombotikus válaszban. COVID-19 fertőzésben gyakori az alacsony thrombocytaszám, aminek oka a jelentősen fokozott aktivációs felhasználás és a thrombus-képződés. Az aktivált thrombocyták egy funkcionálisan aktív szöveti faktort expresszálnak, ami beindítja a koagulációs kaszkádot.
Nem ismert, hogy a súlyos COVID-19-ben kialakuló citokinvihar hogyan befolyásolja a thrombocyta- és az endotheliális aktivációt. „Bár egyre gyűlnek az adatok a COVID-19-hez társuló koagulopátiáról és thrombózis kockázatról, de csak nagyon kevés meggyőző bizonyítékunk van a szükséges antithrombotikus kezelésről.”
A vizsgálatban a milánói St. Luca Kórházban fekvő 46 COVID-19-es beteg 2020 áprilisi laborleletét értékelték, amely tartalmazta a keringő sejtek és a mikrovesiculumok szöveti faktor expresszióját, heparin adás mellett a reziduális plazma thrombin képződési kapacitását, a thrombocyták és az endothelium aktivációját. Legfőképp a thrombocyták, granulocyták és a mikrovesiculumok masszív sejtes aktivitását és szöveti faktor termelését észlelték. Az egészségesekhez képest a COVID-19-es betegekben lényegesen magasabb volt a TF+ thrombocyták átlagos szintje, még magasabb trend volt látható a gépi lélegeztetésre szorulóknál az arra nem szorulókhoz képest. A P-szelektin expresszió, a thrombocyta-leukocyta aggregátum (PLA) képződés, valamint a megváltozott nitrogén-oxid/prosztaciklin szintézis alapján tartós thrombocyta-aktivációt lehetett látni. Ha a COVID-19-es beteg plazmáját egy egészséges személy véréhez adták, akkor az in vivo volt láthatóhoz hasonló thrombocyta aktiváció jött létre. Ez a hatás aszpirinnel történő pre-inkubációval, P2Y12 gátlóval, vagy az interleukin-6 (IL-6) elleni tocilizumab antitesttel enyhíthető. Ez a megfigyelés arra utal, hogy az IL-6 által mediált thrombocyta-aktiváció COVID-19-ben hiperkoaguabilitást indít el, és ez feltehetően gátolható thrombocytagátló gyógyszerekkel és az anti-IL-6 antitestekkel.
Tudomásunk szerint ebben a vizsgálatban először nyertek bizonyítékokat, hogy a COVID-19-ben észlelt koagulopathiák 1) a virtuálisan a vérrel kontaktusba kerülő összes sejt által tartósan expresszált szöveti faktorok és a mikrovesiculumok, valamint 2) a tüdőben mikrothrombusokat okozó, PLA képződéssel jellemzett masszív thrombocyta-aktiváció következtében keletkeznek. A kutatólabortól a betegágyig elven működnek a jelenlegi vizsgálatok is, melyekben a thrombocytagátlók és az IL-6 receptor antagonisták potenciális hatását kívánják igazolni COVID-19-ben.
Források:
