Troponin vizsgálat akut koronária szindrómában
A 0/1 órás, magas érzékenységű kardiális troponin méréssel gyorsan és biztosan eldönthető, kit kell infarktus gyanújával felvenni a sürgősségi osztályokra.
A RAPID-TnT vizsgálat eredményei szerint az akut koronária szindróma gyanújával a sürgősségire bekerült betegek között az új 0/1 órás, magas érzékenységű kardiális troponin (hscTnT) mérés alapján történt osztályozás (triázs) után a standard mérésekhez hasonlóan alacsony marad mind a 30 napon belüli szívinfarktusok, mind az elhalálozások száma.
A 0/1 órás eljárásnak köszönhetően több beteget lehetett a sürgősségi osztályokról (ED-kről) elbocsájtani, mint a régebbi standard 0/3 órás protokol után (45,1% vs 32,3%, P<0,001), ráadásul nem volt szükség több kardiális funkcionális mérésre. A gyorsabb eljárás után emelkedett a 30 napon belüli revaszkularizácók aránya (2,2% vs 0,9%, P=0,002) és a kiinduláskor alacsony troponin értéket mutatók (29 ng/l, vagy kevesebb) csoportjában több volt a szívizomsérülés vagy szívinfarktus (1,6% vs 1%, P=0,004). A kutatást vezető Dr. Derek Chew (Flinders Medical Centre, Adelaide, Ausztrália) elmondta a theheart.org/Medscape Cardiology-nak, hogy „az enyhén megnövekedett szívinfarktusok száma arra utal, hogy gondosan oda kell figyelnünk ezekre a betegekre. Alapvető kérdés, hogy vajon a revaszkularizáció alkalmas-e a további történések megelőzésére, amiről valójában csak 12 hónap elteltével tudunk majd nyilatkozni.”
A Rapid Assessment of Possible ACS in the Emergency Department with High Sensitivity Troponin T (RAPID-TnT) vizsgálatba négy dél-ausztráliai kórházból találomra választottak be 3378 beteget 2015 augusztusa és 2019 áprilisa között. 90 beteg később alkalmatlannak bizonyult, vagy visszavonta a beleegyező nyilatkozatát. Az átlagos életkor 59 év volt (49-70), a betegek 47%-a nő volt. A betegek egy részénél (n=1646) 0/1 órás hs-cTnT meghatározást (Elecsys, Roche Diagnostics), másik csoportjánál a standard 0/3 órás troponin-meghatározást végezték (n=1642) 29 ng/l küszöbbel. A betegek randomizálása előtt egy tapasztalt sürgősségi orvos nézte át a kezdeti EKG eredményeket. A betegeket ezután 30 napon keresztül követték.
A standard protokol szerint vizsgált csoportban a 29 ng/l fölötti troponin értékekkel rendelkező, illetve az ismert artéria koronária betegségben szenvedőket felvették a sürgősségi osztályra, de 66,5%-ukat el is engedték. Az 0/1 órás protokol szerint csoportba tartozó betegek 72,1%-ánál kizárták a szívinfarktust. Az elsődleges vizsgálati végpont a 30 napon belüli szívinfarktus, vagy az elhalálozás volt, ami mindkét csoportban 1,0%-nak adódott (P=0,006 „noniferiority’). A 0/1 órás protokol után a sürgősségiről elbocsájtott betegek 99,6%-ánál 30 napon belül nem következett be sem szívinfarktus, sem halál, ezért a 0/1 protokolt negatív prediktív értékűnek tartják. A 0/1 protokol használatával a betegek sürgősségi osztályon való tartózkodása 5,6 óráról átlagosan 4,6 órára csökkent. Az ESC 2019. kongresszusán néhány nappal előbb elhangzott skót HISTORIC vizsgálat eredményei szintén arra utaltak, hogy az egyszerű, azonnali troponin I protokol történő megítélés alapján 57%-kal nőtt a sürgősségi osztályról elbocsájtottak száma, anélkül, hogy növekedett volna a következő egy évben bekövetkező kardiális események aránya (Bularga). Dr. Chew-t is úgy nyilatkozott, hogy „vizsgálatunkban a későbbi események aránya pontosan egyezett a HISTORIC adataival, a troponin I-vel és a troponin T-vel szerzett tapasztalatok egyezésére utal.”
Dr. Chew szerint Európában sokkal szívesebben végzik a magas érzékenységű troponinok vizsgálatát, mint azt Észak-Amerikában. A 0/1 órás hs-cTnT stratégiával több beteget lehet korábban és gyorsabban hazaengedni, és a biztonságosság is a vizsgálat jelentős nyeresége.
A RAPID-TnT vizsgálatot Dr. Kurt Huber (Sigmund Freud University Medical School, Bécs, Ausztria) azért tartja nagyon fontosnak, mert a 0/1 stratégia kedvező előnyeit eddig csak az u.n. ultra-szenzitív troponin T vizsgálattal lehetett igazolni. Az 1 óra után emelkedett troponin értékeket mutató betegeknél nőtt a diagnosztikus szívkatéterezések aránya. Sajnos az nem derült ki, hogy közülük hány betegnél nem volt koronária-eltérés, pedig és azt sem tudjuk, hogy a szívizom-károsodást szenvedett betegek milyen arányban szenvedtek magas vérnyomásban vagy a szívelégtelenségben. Mindazonáltal a RAPID-TnT vizsgálat igazolta a 0/1 órás algoritmus alkalmazásának jogosságát.
Források:
2. European Society of Cardiology (ESC) Congress 2019. Presentation 6041. Presented September 3, 2019.
