A 2-es típusú diabeteshez társuló májkárosodások
Egyre több adat igazolja, hogy 2-es típusú diabeteses betegekben meglepően magas a zsírmáj, az előrehaladott májfibrosis és cirrhosis előfordulása, ezért fokozottan figyelni kell ezekre a betegekre a visszafordíthatatlan májkárosodás megelőzése érdekében.
Az amerikai Endocrine Society, az American Association of Clinical Endocrinologists és az American Gastroenterology Association közösen figyelmeztetnek a 2-es típusú diabeteses (T2D) betegekben feltűnő gyakorisággal előforduló májelváltozásokra. Dr. Christos S. Mantzoros (Veterans Affairs Boston Healthcare System), az Endocrin Society által tervezett közlemény szerkesztője szerint 2021 tavaszán várható az ügyben hivatalos állásfoglalás. A „Call to Action” találkozó során megszövegezendő kiadványban várhatóan összefogásra buzdítanak, összefoglalják a javaslatokat, új diagnosztikus és terápiás elveket állítanak fel. Egyre világosabbá vált ugyanis, hogy a NAFLD (nonalcoholic fatty liver disease), és a NASH (nonalcoholic steatohepatitis) kezelése multiciplináris, háziorvos, endokrinológus, hepatológus összefogását igénylő feladat. Sajnos nagyon sok ilyen májbeteg van (4 amerikai közül 1), és nem mindenki jut el a speciális hepatológiai centrumokba, szükséges lenne a NAFLD/NASH betegek koordinált ellátásának megszervezése, kialakítása. A „Call to Action” találkozó lehet a kiindulópontja ezeknek a törekvéseknek.
A két betegség rendkívül gyakorisággal fordul elő T2D-s betegekben
Két, 2020 decemberében megjelent, egymástól független epidemiológiai vizsgálatban igazolták, hogy véletlenszerűen kiválasztott amerikai T2D-s betegek 70-74%-ában steatosis (zsírmáj, vagy NAFLD), 6-15%-ában előrehaladott máj-fibrosis, és 3-8%-ában pedig előzetesen még nem észlelt cirrhosis mutatható ki. Az egyik vizsgálatban 825 amerikai diabeteses beteget a máj szöveti összetételét értékelő tranziens elasztográfiával tesztelve olasz kutatók 74%-ban találtak steatosist (58%-ban grade 3-ast!), 15%-ban előrehaladott fibrosist és 8%-ban cirrhosist.
A második vizsgálatban egy amerikai (Gainesville, Florida) járóbeteg rendelésen megjelent 561 olyan T2D-s beteget teszteltek, akiknél nem volt ismert előzetes májbetegség és nem fogyasztottak alkoholt. Képalkotókkal 70%-ban NAFLD látszott, az összes betegnél 54%-ban súlyos steatosis, 6%-ban súlyos fibrosis és 3%-ban cirrhosis volt. A súlyos steatosis mellé 30%-ban súlyos fibrosis társult.
A képalkotó vizsgálatok alapján nem lehet definitív diagnózishoz jutni. A Floridai Egyetem Dr. Kenneth Cusi vezetette kutatócsoportja felhívta a figyelmet a 2-es típusú diabetesben szenvedők mérsékelt, vagy súlyos máj-fibrosisának gyakoriságára, és arra, hogy esetükben a NASH hepatikus és extrahepatikus komplikációira nagyobb figyelmet kell fordítani. Hogy a NAFLD és a NASH ilyen gyakoriságát eddig kevéssé fedeztük fel, annak az az oka, hogy a diabetológusok kevéssé gondoltak rá, Dr. Cusi szerint „soha nem találjuk meg azt, amit nem is keresünk.” Azt javasolja, hogy a T2D-s betegeknél mindenképp végeztessünk NASH tesztet. Az ilyen magas arányú prevalencia miatt gyanakodnunk kell májbetegségre, különösen obes és idősebb, metabolikus szindróma által érintett betegeknél.
A NASH kimutatása
Mind az amerikai, mind az európai diabetes társaságok T2D-s betegeknél első lépésként májenzim vizsgálatokat (pl. ALT) javasolnak. Második, nem invazív lépés az ultrahang, ill. a tranziens elasztográfia. Gyakori kezdeti szűrővizsgálati eszköz a Fibrosis-4 (FIB-4) score meghatározása, melyben a beteg életkora, thrombocyta-száma, ALT és AST értéke szerepel. A FIB-4-et többen ítélik hasznosnak, mint a tranziens az elasztográgfiát, de sokan ezek helyett egyéb vizsgálómódszereket/teszteket javasolnak. Sajnos egyelőre tökéletes diagnosztikus teszt ma még nem áll rendelkezésre. Egyesek a mesterséges intelligenciában látják a szűrés megoldását. Mások azt hangsúlyozták, hogy a FIB-4 egyszerű, könnyen végrehajtható és jól validált, a FIB-4 és az elasztográfia eredményei igen közeli egyezést mutatnak. Ugyanakkor azt is elismerték, hogy „szükség lenne a NASH egy megbízhatóbb vizsgálatára és a diabeteses betegek előrehaladott máj-fibrosisának kimutatására.” Korai stádiumban kellene felismerni a fibrosist, hogy meg lehessen előzni a cirrhosist, t.i. már kialakult a cirrhosis esetén nem sok tennivaló maradt.
A jelenlegi legjobb kezelés a pioglitazon
A diagnosztikai nehézségek mellett a terápia nehézségei is felmerülnek: a fogyás, a diéta és a thioazolidin-dion (TZD) pioglitazon. A fogyás és a diéta követése és betartása erősen betegfüggő, és hatásának tartama is kérdéses, a pioglitazon viszont több orvos szerint mellékhatásokkal rendelkezik. De ezek a mellékhatások, mint a folyadék-retenció és a testsúly-növekedés többek szerint pontos adagolással minimalizálhatók. A pioglitazon kezelés a betegek harmadában meggyógyítja a NASH-t, megelőzi a fibrosist, csökkenti a kardiovaszkuláris események számát, a gyógyszert azonban dr. Mantzoros szerint a T2D-s betegek legfeljebb 8%-ának esetében használják. Dr. Ralph A. DeFronzo (University of Texas Health Science Center, San Antonio) a WCIRDC gyűlésen azt hangsúlyozta, hogy a TZD-k a legmegbízhatóbban alkalmazható szerek a diabetesesek májbetegségében. A túlzott folyadék-retenció napi 15 mg, vagy 30 mg dózis adásával elkerülhető. A NAH kelésére bíztató kombináció a pioglitazon mellé adott GLP-1 receptor-antagonista, amivel csökkenthető a testsúly növekedése. Bíztatóak egy Fázis II vizsgálat eredményei, melyben NASH betegek kezelésére semaglutidot használnak.
A betegség nevének megváltoztatása válhat szükségessé
Az NAFLD és a NASH elnevezés a betegség nem alkoholos jellegére utal. Mivel az biztos, hogy anyagcserezavar (diszmetabolizmus) okozza, a legújabb endokrinológiai és hepatológiai publikációk már metabolikus diszfunkcióval kapcsolódó zsírmáj (metabolic (dysfunction)-associated fatty liver disease, MAFLD), vagy anyagcserezavarhoz kapcsolódó zsírmáj (dysmetablism-associated fatty liver disease, DAFLD) néven emlegetik e betegséget, amit pl. autoimmun-betegség vagy hepatitis is előidézhet.
Míg a konferencián egyesek egyetértettek a névcserével, mások korainak tartották. Patológusok egy csoportja egy 2020. júniusi tanulmányban azt írta, hogy „a metabolic fatty liver disease" elnevezés pontosabban fedi a releváns kockázati faktorokat, mint a régi non-alcoholic fatty liver disease elnevezés, de az új meghatározás is erősen félremagyarázható. A névcsere akkor lenne indokolt, ha a betegség molekuláris alapjait ismernénk, betekintést kapnánk abba, mi alapvetően befolyásolja a kockázatot, vagy a betegség egyéb jellemzőit.
Források:
