A béta-blokkolók leállítása

A randomizált ABYSS vizsgálatban, bár nem volt különbség a halálozás, az infarktus vagy a stroke tekintetében a béta-blokkolót abbahagyó és a béta-blokkolót tovább szedő betegek között, azoknál, akik abbahagyták a gyógyszer szedését, magasabb volt a kardiovaszkuláris kórházi kezelések aránya. A kezelés abbahagyása a vérnyomás és a szívfrekvencia emelkedésével is járt, miközben – a vizsgálatokat végző Johanne Silvain, a párizsi Pitié-Salpêtrière Egyetemi Kórház vezető kutatója és munkatársai várakozásával szemben - a betegek életminősége egyáltalán nem javult, hangzott el az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) kongresszusán.

Az ABYSS eredményei, amelyek egyidejűleg a New England Journal of Medicine folyóiratban online is megjelentek (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2404204), megkérdőjelezik a jelenlegi irányelveket, amelyek szerint a béta-blokkolók alkalmazása bizonyos betegcsoportokban 1 év után abbahagyható.

A béta-blokkolókat sokáig az infarktus utáni standard kezelés részének tekintették, mert alkalmazásukkor az infarktus utáni szívelégtelenség és halálozás kockázatának erőteljes csökkenését tapasztalták, de az e gyógyszerek előnyeit bizonyító vizsgálatokat a szívizom-reperfúzió és a farmakoterápia modern korszaka előtt végezték. Ez kérdéseket vetett fel az élethosszig tartó béta-blokkoló kezelés addicionális előnyeivel kapcsolatban az MI-ben szenvedő, megőrzött bal kamrai ejekciós frakciójú és a béta-blokkoló terápia egyéb elsődleges indikációja nélküli betegek esetében.

Az ABYSS vizsgálat

E kérdés feltárására a nyílt, non-inferior (nem kedvezőtlenebb)ABYSS-vizsgálatban 3698, korábban MI-ben szenvedő beteget osztottak be véletlenszerűen a béta-blokkoló kezelés abbahagyására vagy folytatására. A vizsgálatban résztvevők mindegyikének legalább 40%-os bal kamrai ejekciós frakciója volt, hosszú távú béta-blokkoló kezelésben részesültek, és az előző 6 hónapban nem volt kardiovaszkuláris eseményük.

A 3 éves medián követési idő alatt az elsődleges végpont - a halál, az MI, a stroke és a kardiovaszkuláris okok miatti kórházi kezelés összessége - gyakrabban fordult elő a kezelés abbahagyását követően, mint a kezelést folytató csoportban (23,8% vs. 21,1%; kockázati arány 1,16; 95% CI, 1,01-1,33). Ez nem felelt meg a béta-blokkoló terápia abbahagyásának a folytatáshoz képest való non-inferioritás kritériumainak (P a non-inferioritásra = 0,44).

A két csoport közötti eseményszámbeli különbséget a kardiovaszkuláris kórházi kezelések okozták, amelyek gyakrabban fordultak elő a megszakítással kezelt csoportban, mint a folytatással kezelt csoportban (18,9% vs. 16,6%). Más kulcsfontosságú eredmények azt mutatták, hogy a két csoport között nem volt különbség az életminőségben.

A randomizálás után 6 hónappal azonban a vérnyomás és a szívfrekvencia is emelkedett a béta-blokkoló kezelést megszakító csoportban. A szisztolés vérnyomás 3,7 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás pedig 3,9 Hgmm-re, a nyugalmi szívfrekvencia pedig 9,8 ütés/perccel emelkedett.

„Nem tudtuk kimutatni a béta-blokkolók abbahagyásának non-inferioritását (nem kedvezőtlenebb voltát) a kardiovaszkuláris események tekintetében, [de] biztonsági problémát találtunk e stratégia alkalmazása esetán a vérnyomás és a pulzusszám emelkedése tekintetében, az életminőség javulása nélkül” - mondta Sylvain.

Sylvain elmondta, hogy meglepte, hogy a béta-blokkolókat abbahagyó csoportban nem javult az életminőség. „Mindig azt mondják nekünk, hogy a béta-blokkolóknak sok mellékhatása van, ezért arra számítottunk, hogy javulást látunk az életminőségben azoknál a betegeknél, akik abbahagyták ezeket a gyógyszereket”. Az életminőség javulásának elmaradásának egyik lehetséges oka, hogy a vizsgálatban résztvevők már több éve szedtek béta-blokkolókat, ezért a szerzők elképzelhetőnek tartják, hogy ezért olyan betegeket választottak be a vizsgálatba, akik elég jól tolerálják ezeket a gyógyszereket, és azok, akik nem viselték jól a mellékhatásokat, valószínűleg már abbahagyták a béta-blokkolók szedését. Ezenkívül a betegpopulációnak viszonylag magas életminőségi pontszámai voltak a kiindulási időpontban, jól kezelték őket, és az általuk szedett terápiákat jól tolerálták, így talán nehéz tovább javítani az életminőségüket – tértek ki a szerzők vizsgálatuk lehetséges korlátaira.

A REDUCE-AMI vizsgálat

Elsőre úgy tűnik, hogy az ABYSS eredményei eltérnek a nemrégiben végzett REDUCE-AMI vizsgálat eredményeitől, amely nem tudta kimutatni a béta-blokkoló kezelés fölényét a béta-blokkoló nélküli kezeléshez képest a megőrzött ejekciós frakciójú akut MI-s betegeknél.

A REDUCE-AMI elsődleges végpontja azonban a bármilyen okból bekövetkező halálozás vagy az új szívinfarktus összetett végpontja volt; nem tartalmazta a kardiovaszkuláris kórházi kezelést, ami az ABYSS-vizsgálat eredményei közötti különbség fő oka volt, mutatott rá Sylvain. „A béta-blokkolók abbahagyásával a koszorúér-betegségek kórházi kezelésének növekedését mutattuk ki, és nem szabad elfelejteni, hogy a béta-blokkolókat a koszorúér-betegségek csökkentésére fejlesztették ki” - mondta.

„Kissé eredménytelen”

Jane Armitage (University of Oxford, Egyesült Királyság) az ABYSS vitaindítója az ESC HOTLINE ülésén rámutatott a vizsgálat néhány korlátjára, ami miatt az eredményt „kissé nem meggyőzőnek” nevezte. A nyílt tervezés lehetővé tehetett némi torzítást a kardiovaszkuláris kórházi végpont tekintetében, mondta. „A döntés, hogy a beteg [kórházba] kerüljön-e, némileg szubjektív, és befolyásolhatja az orvosnak a kezelés allokációjáról való tudása. Ezért ideális esetben a vakon végzett vizsgálatokat részesítjük előnyben.

Az ABYSS és a REDUCE-AMI vizsgálatok együttesen azt sugallják, hogy a súlyos szívesemények tekintetében biztonságos a béta-blokkoló kezelés abbahagyása a megőrzött ejekciós frakciójú MI-betegeknél, írja Tomas Jernberg, a stockholmi Karolinska Intézet munkatársa NEJM cikket kísérő szerkesztőségi közleményében. Ugyanakkor „a béta-blokkolók ischaemiát gátló hatása miatt a megszakítás növelheti a visszatérő angina pectoris és a rehospitalizáció kockázatát” - teszi hozzá. Szerinte „Az irányelvek végleges aktualizálása előtt bölcs dolog megvárni a béta-blokkolókkal kapcsolatos további, folyamatban lévő, MI-ben szenvedő és megőrzött bal kamrai ejekciós frakciójú betegek bevonásával végzett vizsgálatok eredményeit.”

Forrás:

Silvain J, Cayla G, Ferrari E et al:Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction August 30, 2024 The New England Journal of Medicine DOI: 10.1056/NEJMoa2404204

Jernberg T: Routine Beta-Blockers in Secondary Prevention — Approaching Retirement? August 30, 2024 The New England Journal of Medicine DOI: 10.1056/NEJMe2409646