A kettős trombocitagátlás javallatai
Az enyhe iszkémiás stroke-on, vagy magas kockázatú TIA-n átesett betegek kombinált klopidogrel és aszpirin kezelése csökkenti a későbbi súlyos iszkémiás események számát.
A POINT vizsgálat eredményei szerint az enyhe iszkémiás stroke-on, vagy magas kockázatú TIA-n átesett betegek kombinált klopidogrel és aszpirin kezelése csökkenti a későbbi súlyos iszkémiás események – köztük az iszkémiás stroke és a szívinfarktus – , illetve az iszkémiás érrendszeri halálozás számát az egyedüli aszpirin kezeléshez képest. Bár a kettős trombocitagátlás növeli a vérzések kockázatát, de az előnyök meghaladják a hátrányokat.
A POINT vizsgálat a régebbi kínai CHANCE vizsgálaton alapult, ahol kimutatták, hogy a 21 napos kettős trombocitagátlás lényegesen csökkenti az iszkémiás események számát a vérzések felszaporodása nélkül . Ez a vizsgálat azonban egy, a nyugati társadalmakéitól eltérő etnikai populáción történt, és a vizsgálat helyén, Kínában a stroke ellátás sem azonos a nyugati világban elterjedt gyakorlatéval. A 10 országban lefolytatott POINT vizsgálat egy jóval változatosabb populáción és ellátó-rendszerben igazolta a CHANCE vizsgálat eredményeit.
A POINT vizsgálatba enyhe iszkémiás stroke-on, vagy nagykockázatú TIA-n átesett 4881 beteget vontak be. A betegeket két csoportra osztották: az egyik csoport klopidogrelt kapott (600 mg töltőadag után naponta 75 mg) napi 50-325 mg aszpirinnal, a másik csoport kizárólag aszpirint kapott ugyanilyen dózisban 90 napon keresztül. A tervezett betegbevonást 84%-nál leállították, mivel a hatásosság és a biztonságosság már ekkor igazolódott. A 90. napnál a kettős kezelést kapó 2432 betegből 121 esetben (5,0%), az egyedüli aszpirin kezelést kapó 2449 betegből 160 esetben (6,5%) fordult elő súlyos iszkémiás esemény (stroke, szívinfarktus, kardiovaszkuláris halál)(HR 0,75, 95%CI 0,59-0,95, P=0,02). A legtöbb esemény a kezdeti történés utáni egy héten belül jelentkezett. A kombinált kezelést kapók csoportjában 23 (0,9%), az aszpirin-csoportban 10 (0,4%) komoly vérzés fordult elő. Az alcsoport analízis során látszott, hogy az alacsony kockázatú TIA után (ABCD score <5) a kombinált kezelésnek nincs haszna, mivel ilyenkor a szövődmények száma különben is alacsony.
A betegbevonás kizáró tényezői: a kardiális eredetű tünetek, a pitvarfibrilláció (hisz esetükben elengedhetetlen az antikoaguláció), súlyos nyaki carotis-probléma (ahol endarterekómiát és stent-behelyezést kell végezni) és a súlyos intrakraniális ateroszklerózis (amely esetén a kettős trombocitagátló kezelést legkevesebb 3 hónapig kell végezni a SAMMPRIS vizsgálat eredményei alapján) voltak. A vérzésre hajlamos betegeket (pl. agyi mikrovérzések, vagy vérzések az anamnézisben) sem vették be a vizsgálatba, a vizsgálatba csak a többi, stroke-os vagy TIA-s beteg került. „Bár ezeknél a betegeknél valóban fennáll a következő iszkémiás események kockázata, de a kockázat alacsony, ezért volt szükség a nagy betegszámra”. A 10 ország változatos betegei közül 4%-a veszett el a követés során, és a betegek 29%-a a tervezett 90 napnál korábban abbahagyta a kezelést.
A tanulmány eredményei szerint minden 1000 beteg 90 napig tartó kombinált klopidogrel-aszpirin kezelésével kb. 15 súlyos iszkémiás esemény előzhető meg 5 súlyos vérzéses szövődmény árán. Mivel a kezelésből származó összes előny az első hónapban jelentkezik, de a vérzések kockázata a 90. napig fennáll, ezért a klopidogrel adását érdemes 30 nap után leállítani. Ha a kettős trombocitagátlást csak 30 napig adjuk, akkor 1000 betegnél 19 súlyos iszkémiás esemény előzhető meg, és csak 2 súlyos extra vérzés következik be.
Mindent összevetve, a SAMMPRIS, a CHANCE és a POINT vizsgálatok igazolták, hogy a kombinált klopidogrel-aszpirin kezelés csökkenti a TIA vagy a nem kardioembóliás iszkémiás stroke utáni első hetekben jelentkező ismétlődő iszkémiás események kockázatát. A POINT vizsgálat szerint a kettős kezelést 3 hétig érdemes alkalmazni, utána át kell térni az aszpirin monoterápiára.
Forrás:
