A térd osteoarthritis műtét nélküli kezelése

Ez már az orthopéd társaság irányelveinek harmadik változata. Dr. Rober Brophy (FAAOS, orthopéd sebész, Washington University in St. Louis, Missouri, az AAOS klinikai guideline munkacsoport tár-elnöke) elmondta, hogy az irányelvek „élő dokumentumok”, melyeket a legújabb kutatások eredményeinek felhasználásával időnként – maximum 10 évenként - frissíteni kell. Mivel az utolsó frissítés 2013-ban történt, eljött az idő, hogy ebben a sok beteget és szolgáltatót érintő fontos kérdésben frissítsük az irányelveinket.

Az irányelveket kidolgozó munkacsoport 12 orvosa és 1 fizikoterapeutája 29 kezelési lehetőséget értékelt. A rendelkezésre álló bizonyítékokon alapuló osztályozás során a bizonyítékokat minden kezelési területen erős, mérsékelt, vagy korlátozott erősségű csoportba sorolták. Nyolc kezelési lehetőségről mondták ki, hogy használat mellett vagy ellen erős bizonyítékok szólnak: ezek a laterális ékalakú talpbetét; a helyi vagy orális NSAID; a felügyelet mellett vagy önállóan torna; az önsegítő programok; a beteg-felvilágosító programok; az orális acetaminophen és az orális opioidok. Számos,  erős bizonyítékokon alapuló javaslat a korábbi irányelvekkel azonosan alakult.

Per os gyógyszerek

Az NSAID-ok és az acetaminophen változatlanul a térd osteoarthritise (OA) által okozott fájdalom javasolt gyógyszerei. Az egyre nagyobb problémát okozó amerikai opioid járványra reagálva a legnagyobb változás az előző és a mostani irányelvek között az opioid gyógyszerek használatával kapcsolatos. Az előző guideline-ban erősen javasolt helyen szerepelt a tramadol – a többi opioid gyógyszert érintő nem túl meggyőző javaslattal. A frissített irányelvek egyértelmű bizonyítékok alapján nem támogatja az opioid szerek – köztük a tramadol – használatát a térdizületi OA kezelésében. A betegeket és az orvosokat is fel kell világosítani, hogy a térdfájdalom megfelelően kezelhető NSAID-okkal és acetaminophennel is. Az opioidok adása azért is veszélyes, mert amennyiben térdízületi protézis műtétre kerül sor, és a műtét után erősebb fájdalomcsillapításra van szükség, a megelőző opiod kezelés miatt ezekkel a  fájdalomcsökkentésére használt szerekkel szemben tolerancia alakulhat ki.

A csípő és a lábak korrekt beállításának eszközeire tett javaslatok

Ha korrekciókor az ízület feszülés alá kerül, néha a térdízület a csípő és a láb kiegyenlítésének vétlen elszenvedője.

Talpbetétek. A csípő, ill. a láb állásának korrekciója során a testsúly a térd mediális (belső), vagy laterális (külső) részére terhelődhet, ezért régebben a laterális talpbetétet használták a térd tehermentesítésére. Ugyanakkor a legújabb megfigyelések nem bizonyították a betétek jelentős előnyeit OA okozta térdfájdalomban, emiatt használatuk a gyakorlatban erősen ellenzett.

Magas sípcsont osteotomia (HTO). Az alsó végtagok teherviselő tengelye HTO-val szintén egyenesbe hozható. A beavatkozás során a testsúly kissé a térd ellenkező oldalára terhelődik. Az újabb kutatások fényében az új irányelv a korábbi a mérsékelten ajánlott szintről a korlátozottan ajánlott szintre csökkentette alkalmazásának javaslatát a műtét elterjedt használata ellenére. Fiatalabb betegekben ugyanakkor a teljes térdízületi protézis alternatív megoldásaként használatos, eltolja a terhelést a térd egy olyan területéről, ahol a porcot a műtét során megóvják. További tanulmányok szükségesek az eljárás hosszútávú hatásosságának megítéléséhez.

Helyi kezelések. A guideline szerzői a helyi kezeléseket az erősen ajánlottak közé sorolják. Ma már számos, különböző hatáserősségű és hatóanyagtartalmú gyulladás-csökkentő gél kapható recept nélkül is a gyógyszertárakban. A helyi kezelések a per os NSAID-ket nem toleráló, vagy azok szedésekor gasztrointesztinális mellékhatásokat panaszoló betegeknek javasolhatók.

Összehasonlítás a 2019-es OARSI ajánlásokkal

2019-ben az Osteoarthritis Research Society International (OARSI) szintén kiadta a kéz, a csípő és a térd osteoarthritisének kezelésével kapcsolatos irányelveit.

Az OARSI guideline a diétával történő testsúlycsökkentést, a felvilágosítást, a fekve végzett gyógytorna gyakorlatokat, majd a helyi NSAID-kezelést, sorrendben utána az injekciós kezelést javasolja. Az ízületbe adott szteroidok és hyaluronsav derivátumokon alapuló „viszkoszupplementumok” alkalmazása változatlanul a kezelés alapját képezik.

Az AAOS társaság csak mérsékelt erősséggel javasolja az intra-artikuláris szteroid injekciókat azzal a figyelmeztetéssel, hogy hatásuk rendszerint csak 3 hónapig tart. Az újonnan kifejlesztett, hosszú-hatástartamú szteroidok is szerepelnek a javaslatban, de megjegyzik, hogy csak mérsékelt erősségű bizonyítékaink vannak arról, hogy több előnnyel járnának, mint a tradicionális rövidhatású szteroidok.

Az irányelvek módszertanilag különböznek

A nem teljesen azonos irányelvek miatt fontos megjegyezni, hogy eltérő módszerekkel készülnek, ezért nem hasonlíthatóak közvetlenül össze. Az AAOS és az OARSI irányelvek közötti legnagyobb különbség az, hogy – bár az OARSI irányelvek szintén a közleményekben megjelent bizonyítékokon  alapulnak -  de az OARSI ajánlásokban az egyes tagok szavazatain nagyobb szerepet  kapnak, míg az AAOS ajánlásai a legjobb hozzáférhető irodalmi bizonyítékokra támaszkodnak és kevésbé befolyásolja a javaslatot kidolgozó testület tagjainak szavazata. Az AAOS csak igen egyértelmű helyzetekben változtatja meg ajánlásai erősségét a bizottság tagjainak javaslata alapján.

A térd osteoarthritisének kezelésével kapcsolatosan számos szervezet megfogalmazott már irányelveket, melyekben egyformán megállapították, hogy a térd OA krónikus betegségként mélyre hatóan befolyásolja a betegek életminőségét, az egészségügyet és a társadalmat egyaránt.

Forrás.

Gelber JD. AAOS updates guidelines for nonoperative knee OA treatment. Medscape Medical News > Features. September 28, 2021.

The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty). Evidence-based clinical practice guideline. https://www.aaos.org/oak3cpg. Published August 31, 2021.

Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2019 Nov; 27(11):1578-1589.