Adjunk-e antikoaguláns mellé PPI-t?
Az orális antikoagulánsok mellé adott protonpumpa gátlók csökkentik a fölső gasztrointesztinális vérzések kockázatát.
A fölső gasztrointesztinális (GI) vérzés kockázata egyes orális antikoagulánsok (OAC) mellett nagyobb, mint a többiek mellett, a védő céllal adott protonpumpa-gátlók (PPI) hatása szintén különböző mértékű, és leginkább a magas kockázatú betegeknél észlelhető.
Az orális antikoagulánsok rendelésekor leginkább az intracraniális vérzés kockázatát szokás szem előtt tartani, viszont figyelni kellene a fölső gasztrointesztinális (GI) vérzések lehetőségére is, és magas kockázat esetén meg kellene fontolni a proton-pumpa-gátlók (PPI) adását, továbbá alaposan el kellene gondolkozni azon, melyik alvadásgátlót adjuk a betegnek.
A fenti figyelmeztetést egy olyan vizsgálat után mondta Dr. Wayne A. Ray (Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee) a theheart.org/Medscape olvasóinak, melyben a HAS-BLED pontozásos rendszert alkalmazták a fölső GI vérzések kockázatának becslésére és annak eldöntésére, hogy melyik OAC mellett és melyik betegnél javasolt PPI-k egyidejű adása a GI vérzés kockázatának csökkentésére
Az új fölső GI vérzések kockázatát osztályozó rendszerbe több mint 1,6 millió olyan beteg adatait vették be, akik nem valvuláris pitvarfibrilláció okán vagy mélyvénás trombózis prevenció céljából OAC kezelésben részesültek. A vizsgálatba vont adatok szerint 2011 és 2015 között 1.643.123 (átlagosan 76,4 éves) betegnél 1.713.183 esetben indítottak OAC (warfarin vagy NOAC) kezelést. (A 2011 után törzskönyvezett endoxaban kezeléseket nem vették figyelembe.) A PPI adagolás nélküli 754.389 beteg/év során átlagosan 115 eset/10.000 személy/év fölső GI vérzés jelent meg (7119 eset). Rivaroxaban mellett 144/10.000 személy/év gyakoriságot láttak, ami szignifikánsan magasabb volt, mint a dabigatran, a warfarin és az apixaban melletti 120; 113; illetve 73/10.000 személy/év gyakoriság. A GI vérzés kockázata legalacsonyabb apixaban antikoaguláció mellett volt, szignifikánsan alacsonyabb volt a GI vérzés kockázata, mint dabigatran vagy warfarin esetén.
A fölső GI vérzések kockázata lényegesen kisebb volt, ha a beteg valamilyen PPI-t is szedett. Az antikoaguláns kezelés mellé a fölső GI traktus védelmét szolgáló PPI-kezelést is kapó betegek megfigyelése során 264.447 személy/év adatait tudták összesíteni. A kombinált kezelést kapóknál a kórházi kezelést is igénylő fölső GI vérzések átlagosan – bármelyik antikoaguláns használata esetén - ritkábban fordultak elő, mint a PPI nélküli esetekben: 76/10.000 személy/év (2245 eset). A gyakoriság csökkenése a dabigatran mellett volt a legkifejezettebb (Incidence Rate Ratio [IRR] 0,49 (95%CI 0,41-0,59), Risk Difference [RD]: -61,1 (95%CI -74,8-től -47,4), és legkevésbé a rivaroxaban mellett érvényesült (IRR 0,75, 95%CI 0,68-0,84, RD -35,5, 95%CI -48,6-től -22,4).
Összehasonlították a warfarin és a direkt ható antikoagulánsok (DOAC, NOAC) használata esetén a PPI-k védő funkcióját a vérzések miatti hospitalizációk kockázata alapján is. PPI nélkül OAC-n lévő betegeknél legmagasabb volt a vérzés kockázata rivaroxaban, legalacsonyabb pedig apixaban mellett – függetlenül a kockázati besorolástól. A dabigatran és a warfarin szedése közepes kockázattal járt. Jóval kevesebb volt a fölső GI vérzés miatti hospitalizáló, ha a beteg az orális antikoaguláns mellett egyidejűleg PPI-t is szedett. A PPI-k védőhatása a legkifejezettebb volt dabigatran, legkevésbé volt észlelhető rivaroxaban mellett.
„Azt ajánlhatjuk, hogy magasabb GI kockázat esetén (pl. ha a beteg az anamnézisben GI vérzés, vagy peptikus fekély volt, vagy ha aP2Y12 gátlókat-, illetve NSAID-okat szed) apixaban vagy rivaroxaban indításakor PPI-kezelést is fontolják meg a klinikusok.” Az egyes antikoagulánsok kiválasztása nem egyszerű, mivel a farmakokinetikai adatokon, az adagolás pontos betartásán és egyéb faktorokon alapul. Amennyiben a fölső GI vérzés kockázata nagy, meg kell gondolni, hogy melyik antikoagulánst alkalmazzuk: pl. a PPI-k legjobban a dabigatran mellett védenek a vérzés ellen, viszont a dabigatran antikoaguláló hatásával a PPI-k interferálhatnak, tehát ilyenkor jobb választásnak tűnik az apixabanhoz hozzáadott PPI terápia.
A PPI-k egyidejű alkalmazásával szignifikáns védőhatás érhető el - az eredetileg is igen alacsony kockázatú betegek kivételével - minden esetben. Az eredetileg is magasabb kockázatú betegeknél természetesen több a vérzés esélye. A fölső GI traktus vérzéseinek tekintetében a rivaroxaban és apixaban közötti abszolút különbség főleg az eleve magas kockázatú betegeknél kifejezett – függetlenül a PPI-k használatától.
A tanulmánynak korlátai ellenére (nem különítették el az alkalmazott PPI-k fajtáit, nem vizsgálták az NSAID-ok és az aszpirin egyidejű szedését, a Helicobacter pylori fertőzéseket) mégis azt mutatja, hogy a fölső GI vérzések kockázata rivaroxaban mellett a legmagasabb, apixaban mellett a legalacsonyabb, és ezen vérzések gyakoriságát PPI-k adagolásával mérsékelni lehet.
Forrás:
2. JAMA
