Felül kellene vizsgálni az új rákellenes szerek engedélyezését
Gyenge bizonyítékok alapján engedélyezi a rákellenes szerek piacra kerülését az Európai Gyógyszerügynökség, adott hangot aggodalmának szerkesztőségi közleményében a The BMJ.
Selejtes bizonyítékokra támaszkodik az új rákellenes szerek befogadása, írja már címében is a The BMJ szerkesztőségi közleménye (Flawed evidence underpins approval of new cancer drugs), ami az Európai Gyógyszerügynökség 2014 és 2016 közötti befogadási gyakorlatát elemző tanulmány mellett jelent meg: az engedélyezett szerek egyre kisebb arányban kerülnek piacra az aranystandardnak számító randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok eredményeképpen, és a randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok mindössze negyede alkalmazta elsődleges végpontként az amerikai és európai onkológus társaság által is ajánlott teljes túlélést, holott a betegek szemszögéből ennek volna értelme. Mint e szerkesztőségi cikk kifejti, az FDA és az EMA által 2009 és 2013 között befogadott tumorellenes szerek és indikációk esetében ugyanilyen rossz volt az arány: a szerek 74%-a csak helyettesítő végpontokban hozott javulást, a helyettesítő végpontok (pl. progresszió mentes túlélés, válasz-arány) azonban csak csekély összefüggésben állnak a teljes túléléssel. Sőt, olyan szer is van, amely a helyettesítő végpontok javulása mellett a teljes túlélés csökkenéséhez vezetett.
A tumorellenes szerek napjainkban a kereskedelmi és közegészségügyi érdek ütközőpontján állnak: egyre magasabb az áruk (az USA-ban pl. egy kezelés átlagára meghaladja a 100.000$-t), az ár és az általuk nyújtott egészségbeli haszon között alig van összefüggés. Egyre gyorsabban fogadják be őket, mindazonáltal a piacra kerülés utáni hatékonysági vizsgálatok az 1992 és 2017 között gyorsított eljárással forgalomba került szereknek mindössze 20%-ánál állapítottak meg túlélési előnyt (93-ból 19 gyógyszernél). A 2003 és 2013 között befogadott 53 rákellenes szerből 17 (32%) javította bizonyítottan az életminőséget, a betegbiztonság pedig 15% esetében javult, míg 45% esetében romlott, írja a szerkesztőségi közlemény.
A The BMJ által most közölt, 2014 és 2016 közötti adatokat elemző aktuális vizsgálat arra koncentrált, hogy megállapítsa, milyen minőségű bizonyítékok alapján engedélyezte az EMA a rákellenes szereket: milyen volt az engedélyhez vezető klinikai vizsgálatok tervezése, kivitelezése és az eredmények jelentése (Design characteristics, risk of bias, and reporting of randomised controlled trials supporting approvals of cancer drugs by European Medicines Agency, 2014-16: cross sectional analysis). Mint az angol, amerikai és kanadai szerzők írják, napjainkban a befogadott szerek legnagyobb része rákellenes szer, 2017-ben pl. az EMA által engedélyezett 92 szernek több mint a negyede (24) tartozott ebbe a kategóriába, azonban jelentős a vita ezen szerek terápiás értékével kapcsolatban. Korábbi vizsgálatok azt igazolják: a legtöbb új rákellenes szert anélkül fogadják be, hogy bizonyítottan növelné a teljes túlélést vagy az életminőséget, és csak a szerek harmadánál tapasztalható klinikailag jelentős hatás.
Jelen vizsgálat eredménye szerint a 2014 és 2016 között befogadást eredményező vizsgálatok negyede nem randomizált vizsgálat volt (szemben a 2009 és 2013 közötti 10%-kal), a randomizált vizsgálatok háromnegyede nem mérte elsődleges végpontként a teljes túlélést vagy az életminőséget, és 49%-uknál volt magas a tévedés kockázata (az elrendezés vagy a jelentés hiányosságai miatt). Az elemzés kimutatta: a randomizált vizsgálatok során jóval kisebb a hiba-kockázat.
Kiderült továbbá az is, hogy a randomizált vizsgálatok ötödénél eltértek egymástól a szakirodalomban megjelent és az engedélyező szervnek beadott vizsgálati eredmények, és az engedélyező szervek által hangsúlyozott hiányosságokat a szakirodalomban közölt tanulmányok általában nem publikálták.
Az elsődleges végpontként a teljes túlélést vagy az életminőséget mérő randomizált klinikai vizsgálatok alacsony száma (10/39; 26%) azért is szembeötlő, mert nemcsak az amerikai és európai onkológus szakmai szervezetek, de az EMA irányelve szerint is a teljes túléléssel vagy az életminőséggel kapcsolatos kedvező eredmény a legmeggyőzőbb bizonyíték egy rákellenes szer hatékonyságával kapcsolatban.
A szerzők megállapítják: a kielégítő tudományos bizonyítékot nyújtó randomizált vizsgálatok, amik kevésbé hiba-érzékenyek és képesek mérni a teljes túlélést vagy az életminőséget, jóval (általában 11 hónappal) hosszabb ideig tartanak, mint azok, amelyek helyettesítő végpontokat alkalmaznak, és ezért is jóval drágábbak, azonban fontos volna, hogy az EMA számon kérje ezek elvégzését a gyógyszergyártóktól. A helyettesítő végpontok, mint azt a BELLINI vizsgálat is kimutatta, félrevezetőek: ebben a vizsgálatban azok a betegek, akik a vizsgálati szert (venetoclax) kapták, a hosszabb progressziómentes túlélés és a nagyobb válasz-arány ellenére rövidebb ideig éltek, mint azok, akik a kontroll-terápiában részesültek.
