Gasztrointesztinális tünetek COVID-os gyermekekben

A gyerekek gasztrointesztinális tünetei 2-6 héttel korábban lezajlott COVID-betegséget, vagy egyéb vírusfertőzést is jelezhetnek.

A gasztrointesztinális (GI) traktus nem az egyetlen behatolási lehetőség a SARS-CoV-2 vírus számára, de alkalmas lehet mind a helyi, mind a távoli károsodások létrehozására, így egy jóval súlyosabb klinikai fenotípus előfutára lehet.

A GI traktus érintettsége

A GI traktust is közismerten megtámadhatja a SARS-CoV-2 vírus, részben azért, mert számos, a SARS-CoV-2 kötődéséhez és internalizációjához alkalmas receptor található itt. A vírus az angiotenzin-konvertáló 2 enzim receptorokat (ACE-2 receptorokat) használja a sejtekbe történő behatoláshoz. Ilyen receptorokat nemcsak a tüdő sejtjei, hanem az enterocyták is jelentős mértékben expresszálnak. A vírus kötődése a nyálkahártya mikroszkópikus gyulladásához, fokozott permeábilitáshoz, megváltozott felszívódáshoz vezet. A klinikai tünetek között anorexia, hányinger, hányás, hasmenés és hasi fájdalom jelentkezik – melyek a COVID fertőzés legkorábbi és számos esetben csak kizárólagos tünetei, de egyéb tünetek kialakulása esetén legtöbbször megelőzik a lázat és a  légzőszervi tüneteket. Ezért Ong és munkatársai az ilyen tünetekre a „GI-COVID” kifejezést használják.

A GI tünetek lefolyása

Felnőtteknél a SARS-CoV-2 után leggyakrabban légzőszervi tünetek maradnak vissza, GI tünetek csak az esetek 10-15%-ában fordulnak elő, míg gyermekeknél a GI tünetek jóval gyakoribbak. Különbségek vannak a kórházi és a kórházra nem szoruló betegek között is: a pandémia kezdetén a kórházba kerülő felnőtt betegek 11%-43%-ánál észleltek GI tüneteket. A GI tünetek súlyosabb betegségre, rosszabb végső kimenetelre utalnak. Egy multicentrikus vizsgálat szerint COVID-19-ben szenvedő gyermekek 57%-ánál jelentkezett GI tünet, 14%-uknál ez volt az első tünet. A különböző befolyásoló faktorokat is figyelembe véve, a GI tüneteket mutató gyermekeknél nagyobb valószínűséggel van szükség intenzív ellátásra, náluk magasabb a CRP és az aszpartát aminotranszferáz érték.

Egyre több az adat a MIS-C-ről

Az előzetesen egészséges gyermekeknél és serdülőknél kialakuló életveszélyes sokszervre kiterjedő gyulladásos kórkép (multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C) egy 2-6 héttel ezelőtti SARS-CoV-2 fertőződést jelezhet. A MIS-C egy immun-aktivációs szindróma egy enyhe (vagy tünetmentes) SARS-CoV-2 fertőzés késői immunológiai következményeként alakul ki a megfertőződés után néhány héttel, túlzott gyulladás és nagytömegű antitest képződés formájában

Az egyik közleményben szereplő 186 MIS-C-ben szenvedő amerikai gyermek (Feldstein). 92%-ának GI tünetei, 80%-ának kardiovaszkuláris, 76%-ának hematológiai, 74%-ának mucocután és 70%-ának légúti tünetei voltak. Átlagosan 7 napot töltöttek a kórházakban, 80%-uknak volt szüksége intenzív ellátásra, 20%-ban gépi lélegeztetés is történt és 48%-uk vazoaktív támogatást is kapott, 2 %-uk meghalt. Egy New York City kórházba került betegek 88%-ának volt valamilyen GI tünete is (hasi fájdalom, hányás és/vagy hasmenés). A MIS-C-s betegek adatainak retrospektív feldolgozásánál kiderült, hogy többségnek GI tünetei is voltak, melyek leginkább az ileumot és a colont érintették.

Whittaker és munkatársai Anglia 8 kórházában kezelt MIS-C-ben szenvedő gyerekekről számoltak be, akiknél felvételkor láz és nem specifikus GI tünetek voltak észlelhetők: 45%-uk hányt, 53%-uknak fájt a hasa, 52%-uk hasmenéses volt. A kórházi kezelés során 50%-uknál sokk alakult ki a szívizomzat működési zavarával. Belay és munkatársai az amerikai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) által közölt 1733 beteg jellemző klinikai tüneteit írták le. A betegek 53%-67%-ában GI tünetek is jelentkeztek. A betegek több mint felénél vérnyomásesés vagy sokk miatt intenzív ápolásra volt szükség. A fiatalabb gyermekek a serdülőkhöz képest gyakrabban panaszkodtak hasi fájdalomra – a serdülők viszont gyakrabban mutattak légúti tüneteket.

Egy multicentrikus olasz vizsgálatban 2021 elején a COVID-19-beteg olasz gyermekek 38%-ában észleltek GI tüneteket, amelyek – az egyéb vírus-fertőzések GI tüneteihez hasonlóan - rendszerint enyhék voltak és spontán oldódtak. Viszont a gyermekek kis hányadánál (9,5%) a MIS-C súlyos GI tünetei jelentkeztek, melyek klinikailag/radiológiailag akut has, appendicitis, intussusceptio, pancreatitis, hasi folyadékgyülem vagy diffúz adenomesenteritis képét mutatták és ezért sebészeti konzíliumot igényeltek. A gyermekek 42%-a műtétre is került. A műtét szükségessége hasi fájdalom, a lymphopenia és a magasabb CRP- és ferritin szintek mellett 9-30-szorosra nőtt. A GI tünetek súlyossága az életkorral függött össze: 5-10 éves korban az összes válasz (OR) 8,33, 10 év fölött az OR 6,37 volt. A GI tünetek megléte erősen jelezte a kórházi felvétel, sőt az intenzív terápia szükségessé válását.

A MIS-C-ben gyakoriak a GI tünetek, de a diagnózis késhet, mivel a klinikus először egyéb vírusfertőzésekre, gyulladásos bélbetegségekre, Kawasaki-betegségre gondol. A gyors diagnózis megkönnyíti a kezelést, és javítja a betegség kimenetelét. Meg kell jegyezni, hogy a fenti adatok a SARS-CoV-2 kezdeti variánsairól szólnak, a Delta és az Omicron variáns GI kötődését, hatásait, következményeit még nem ismerjük.

Ok és okozati kapcsolat, vagy egyszerű egybeesés?

Yonker és munkatársai 100 gyermek (19-en szenvedtek MIS-C-ben, 26-an akut COVID-19-ben és 55 gyermek volt a kontroll) biospecimenjének tanulmányozásakor azt tapasztalták, hogy a MIS-C-s gyermekeknél a SARS-CoV-2 vírus hosszú jelenléte a GI-ban zonulin (az intestinális permeábilitás biomarkere) kibocsájtáshoz vezet, a SARS-CoV-2 antigének a véráramba kerülnek, ami hiperinflammációhoz vezet. A hiperinflammáció csökkentheti a plazma SARS-CoV-2 spike antigén és a gyulladásos markerek szintjét, így a zonulin- antagonista larazotid adása klinikai javulást eredményezett.

Korai diagnózis

A GI traktus a SARS-CoV-2 által elindított immun-mediált gyulladásos válasz célpontja, melynek eredményeképpen létrejött nagyfokú gyulladás a „MIS-C” képében jelenik meg. Ezért fokozott figyelemmel kell kísérni a SARS-CoV-2 fertőzés nem léguti tüneteit a primer ellátásban és a sürgősségi ellátásban dolgozó orvosoknak egyaránt. A hasi fájdalom, a leukopenia és az emelkedett gyulladásos markerek megléte gyermekeknél a MIS-C gyanúját kelti, és lehetővé teszi a korai diagnózist.

A COVID-19 mRNS védőoltások serdülőknél csökkentik a MIS-C előfordulását. Ez gyermekeknél kihangsúlyozza a COVID vakcinálás fontosságát: a Franciaországban kórházba került 107 MIS-C-s gyermek közül 31% volt vakcinálásra alkalmas serdülő korban, viszont egy sem volt teljesen beoltva. A CDC adatai szerint a vakcinálásra alkalmas (12-17 éves) fiatalok kevesebb, mint 1%-a részesült teljes vakcinálásban.  A Pfizer-Biotech oltóanyag már 5 és 11 év közötti gyermekeknél is engedélyezett, pont abban a korcsoportban, melynél legnagyobb a MIS-C kialakulásának kockázata.

Várjuk a gyermekek vakcinálási stratégiájának további kiterjesztését. Továbbá a SARS-CoV-2 fertőzés biztonságos és hatásos kezelésének fejlődése kapcsán remélhető, hogy a MIS-C életveszélyes megjelenésének és tartós következményeinek megelőzésére és kezelésére megfelelő stratégiák fognak kialakulni. Pl. egy mostanában közölt tanulmány szerint a belek mikrobiotája centrális szerepet játszik a SARS-CoV-2 fertőzés elleni védelemben, ezért a mikrobiota „modulálásával” csökkenthető lehet a GI traktus sérülése és növelhető lehet a vakcinálás hatásossága is (Cheuk-Hay Lau).

Forrás:

Balistreri WF. GI involvement may signal risk for MIS-C after COVID. Medscape Gastroenterology > What’s Hot in Gastroenterology. February 28, 2022.

Puoti MG, Rybak A, Kiparissi F, et al. SARS-CoV-2 and the gastrointestinal tract in children. Front. Pediatr. 22 February 2021 | https://doi.org/10.3389/fped.2021.617980

Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. children and adolescents. N Engl J Med 2020, 383:334-346.

Whittaker E, Bamford A, Kenny J, et al. Clinical characteristics of 58 children with a pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2. JAMA. 2020;324(3):259-269. doi:10.1001/jama.2020.10369

Belay E, Abrams J, Oster ME. Trends in geographic and temporal distribution of US children with Multisystem Inflammatory Syndrome during the COVID-19 pandemic. JAMA Pediatr. 2021;175(8):837-845. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0630

Lo Vecchio A, Garazzino S, Smarazzo A, et al. Factors associated with severe gastrointestinal diagnoses in children with SARS-CoV-2 infection or Mulisystem Inflammatory Syndrome. JAMA Netw Open. 2021;4(12):e2139974. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.39974

Yonker LM, Gilboa T, Ogata AF, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children is driven by zonulin-dependent loss of gut mucosal barrier. J Clin Invest. 2021;131(14):e149633.

Gonzales Jimenez D, Rodriguez-Belvis V, Ferrer Gonzales P, et al. COVID-19 gastrointestinal manifestations are independent predictors of PICU admission in hospitalized pediatric patients. The Pediatric Infectious Disease Journal: December 2020 - Volume 39 - Issue 12 - p e459-e462. doi: 10.1097/INF.0000000000002935

Ong J, Yock Young Dan. GI-COVID: are there COVID-19 patients with primary gastrointestinal SARS-CoV-2 infection and symptoms? Dig Dis Sci 66, 3228–3230 (2021). https://doi.org/10.1007/s10620-020-06767-5

Cheuk-Hay Lau H, NG SC, Jun Yu. Tergeting the gut microbiota in coronavirus disease 2019: hype or hope? Gastroenterology. Published September 07, 2021. DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.09.009

Dr. N. T.
a szerző cikkei

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.