Hogyan értelmezzük a COVID-19 RT-PCR teszt eredményét?

A WHO igazgatójának felhívása – tesztelni, tesztelni, tesztelni! – és a SARS-CoV-2 teljes genomjának hozzáférhetősége felgyorsította a virális RNS kimutatását célul tűző tesztek fejlesztését. Különböző géneket megcélzó, számos különböző teszt készült el, amelyek a reverz transzkriptáz polimeráz láncreakciót (RT-PCR) felhasználva nasopharyngealis  mintán detektálják az aktuális fertőzöttséget. Mivel azonban nem rendelkezünk olyan arany-standarddal, amivel összehasonlítva a tesztek szenzitivitása és specificitása pontosan meghatározható lenne, a teszteredmények értelmezése jelentős kihívás elé állítja a klinikusokat, írják Jessica Watson és munkatársai a BMJ-ben megjelent cikkükben (Interpreting a COVID-19 test result).

A szakirodalom áttekintése után a szerzők megállapítják: a negatív teszt után megismételt és másodjára pozitívvá váló teszteredmények alapján számolva a fals negatív eredmények aránya a különböző tesztekkel 2-29% közöttiek, ami 71–98%-os szenzitivitásnak felel meg. Az ismételt RT-PCR teszt használata a szenzitivitás megállapítására azonban alulbecsli a valódi fals negatív eredmény arányát, mivel a vizsgálatokban nem minden résztvevőnél ismételték meg a tesztelést, és a tünetek alapján klinikai COVID-betegként diagnosztizáltakat nem számították be a pozitív csoportba. Ráadásul a klinikai gyakorlatban a virális RNS kimutatása érdekében vett minta minősége nagyon változó; egy 205 betegre kiterjedő kutatás szerint az RT-PCR teszt szenzitivitása broncho-alveolaris lavage esetén 93%-os, köpetminta esetén 72%-os, orrkenet vizsgálatakor 63%-os, míg torokkenet esetén mindössze 32%-os. A pontosság minden bizonnyal változik a betegségstádium, valamint a vírusreplikáció és virusclearance mértékének függvényében is. Bizonyos géneket célba vevő tesztek nagyobb szenzitivitásúak, és pontosabb eredményt kaphatunk többféle teszt kombinált alkalmazásával.

A szenzitivitás felmérését lehetővé tevő arany-standard hiányában a klinikus ismételt kenetvételen, kórtörténeten, az ismert COVID-fertőzöttel történő esetleges kapcsolat feltárásán, a mellkasröntgenen és CT-felvételen alapuló ítélete lehet a legjobb arany-standard. A betegség prevalenciája szintén befolyásolja a szenzitivitás-becslés pontosságát: azok a tesztek, amelyeket nagy prevalenciájú populációkon (pl. kórházban ápolt betegek körében) fejlesztettek ki valószínűleg kevésbé lesznek szenzitívek olyan populációkon (pl. ambuláns ellátásban részesülők esetén), amelyekben a fertőzés előfordulása kisebb gyakoriságú. A teszteredmény értelmezése továbbá nemcsak a használt teszt sajátosságaitól függ, de a betegség tesztelés előtti valószínűségétől is. A tesztelés előtti betegség-valószínűséget, a teszt szenzitivitását és specificitását figyelembe véve online kalkulátorok segítségével számolhatjuk ki a teszteredmény pontosságának valószínűségét.

Ha magas a tesztelés előtti betegség-valószínűség (a tanulmány első példája szerint 90%-os), egyetlen negatív teszteredmény nem informatív. Ekkor ugyanis a negatív teszteredménnyel bírónak (70%-os szenzitivitás és 95%-os specificitás esetén) 74%-os az esélye arra, hogy COVID-fertőzött, és a fertőzöttség esélye két negatív teszteredmény esetén is 47%-os. Ilyenkor leghelyesebb, ha a betegség tüneteit mutató személyt (a példa szerint: köhögés, intermittáló láz, rossz közérzet) izolálják.

A tanulmány másik példája olyan esetet ír le (COPD, krónikus köhögés, akut légszomj, láztalan állapot, infiltrátumok a tüdőben), amikor alternatív diagnózis is lehetséges (közösségben szerzett pneumonia). Ilyenkor kockázati tényezők és COVID-betegségre utaló tünetek hiányában a tesztelés előtti betegség-valószínűség csak 50%-os, amit egy negatív teszteredmény 24%-ra, két negatív eredmény 10%-ra csökkent.

A WHO-üzenet – tesztelni, tesztelni, tesztelni! – hasznos populációs perspektívából, azonban az RT-PCR tesztek alacsony, illetve pontosan meghatározhatatlan szenzitivitásuk miatt az egyes betegek esetében önmagukban nem segítik a döntéshozatalt. Míg a pozitív COVID-19 RT-PCR teszteredmény a klinikus számára hasznos, a negatív eredmény felhasználását a fals negatív eredmények nagy száma és veszélyességük miatt alaposan mérlegelni kell. Fontos, hogy az orvos megbeszélje a pácienssel a tesztek korlátait, és az egyetlen negatív teszttel bíró, de jellegzetes tüneteket mutató betegeknek izolációt javasoljon.