Rákdiagnózis, öngyilkosság és kardiovaszkuláris halálozás

1. Rákbetegek szuicid és kardiovaszkuláris halálozása

Fang Fang és mtsai közleménye a New England Journal of Medicine-ben jelent meg 2012 áprilisában, a cikket a Medscape itt ismerteti. A stockholmi Karolinska Intézet csoportja több mint 6 millió fős történeti kohorszban (1991 és 2006 közötti halálesetek) vizsgálta a rákbetegek között a diagnózist követően előforduló öngyilkosságok és szív-ér rendszeri halálesetek gyakoriságát. Nem ez a kutatás igazolta először – a skandináv országok kiváló betegnyilvántartási rendszere és haláloki regiszterei segítségével –, hogy statisztikailag mérhető sokaságot alkotnak azok a betegek, akik a rosszindulatú daganatos betegséggel szemben önként teszik le a fegyvert. Újdonság viszont, hogy a diagnózis közlését követő egy hét szuicid és kardiovaszkuláris mortalitási adataiból az eddigieknél pontosabb képet kapunk a rákdiagnózis jelentette akut pszichés stressz mértékéről és következményeiről.

A követési idő alatt 13 284 öngyilkosság történt a rák nélküli csoportban és 786-an vetettek véget életüknek a daganatos betegek közül; az utóbbi az előbbihez képest kétszeres incidenciarátának felel meg (1000 személyévre 0,36 vs. 0,18). A diagnózist követő első héten 12,6-nek (95%-os MT: 8,6–17,8%) találták az öngyilkosság relatív kockázatát (29 eset, incidenciaráta 1000 személyévre: 2,50). A relatív kockázat az idő múlásával fokozatosan csökkent, de a diagnózist követő első 12 héten, illetve egy évben még mindig 4,8 (110 eset), illetve 3,1 (260 eset) volt, ami 1000 személyévre vetített incidenciarátában kifejezve 0,95-ot, illetve 0,60-ot jelent. Az öngyilkossági kockázatot a rossz prognózisú daganatos betegségek, közülük is a nyelőcső, a máj és a hasnyálmirigy rákja növelték a legnagyobb mértékben.

Kardiovaszkuláris betegségben a nem daganatos kohorszból több mint 540 ezren, a rákbetegek közül csaknem 49 ezren haltak meg a követés során (incidenciaráta 1000 személyévre: 7,5 vs. 23,1). A kardiovaszkuláris halálozás szempontjából is a diagnózist követő első héten voltak a legveszélyeztetettebbek a daganatos betegek, a relatív kockázatot az első héten 5,6-nek (1318 haláleset, incidenciaráta: 116,8/1000 személyév), az első 4 héten 3,3-nek (2641 haláleset, incidenciaráta: 65,8/ 1000 személyév) találták. Ezt követően a többletkockázat gyors ütemben csökkent.

Korábbi, prosztatarákkal kapcsolatos adatgyűjtésükben a stockholmi szerzők csaknem 350 ezer olyan USA-beli beteget követtek (retrospektív módon, kontrollcsoport nélkül) 12 hónapon át, akiknél 1979 és 2004 között prosztatarákot diagnosztizáltak. A kohorszból 148-an követtek el öngyilkosságot (0,5/1000 személyév). A standardizált mortalitási arány (SMR) a diagnózist követő első 3 hónapra 1,9-nek, az első évre 1,4-nek adódott. A megnövekedett öngyilkossági kockázat az 1993-tól 2004-ig terjedő időszakban már nem volt kimutatható, talán azért, mert a prosztataspecifikus antigén szűrővizsgálata jóvoltából növekedett a lassan progrediáló, a betegeket kevésbé megterhelő esetek aránya a diagnosztizált prosztatarákok között (jóllehet a Karolinska kutatói Svédországban a PSA-szűrés elterjedése utáni időszakban is fokozottnak találták a prosztatarákos betegek öngyilkossági kockázatát). A kardiovaszkuláris halálozási kockázat az első hónapban több mint kétszeres volt (SMR=2,05), de egy évre összesítve már alig haladta meg a népesség átlagát (SMR=1,09). A 25 éves vizsgálati időszakban mindvégig szignifikánsan emelkedett volt az áttétes prosztatarákban szenvedő betegek kardiovaszkuláris halálozása a diagnózist követő első hónapban (SMR=3,3).

2. Rákbetegek szuicid halálozása

Ezt megelőzően négy nagy retrospektív elemzésben kutatták a daganatos betegség, illetve annak jellege, anatómiai elhelyezkedése és az öngyilkossági kockázat közti összefüggéseket. S. Misono és mtsai (USA, 1973–2002) több mint 3,5 millió betegre, több mint 18 millió személyévre és 5838 öngyilkosságra kiterjedő felmérése szerint leginkább a tüdőrák hajlamosít öngyilkosságra (SMR=5,7), majd a gyomorrák (SMR=4,7), a szájüreg és a garat rákja (SMR=3,7) és a gégerák (SMR=2,8) következik a sorban. Összességében az USA-ban a vizsgált időszakban csaknem kétszeres volt a rákbetegek szuicid kockázata (százezer főre 31,4 vs. 16,7). Arányaiban több öngyilkosság fordult elő a férfi, a fehér bőrű és az idősebb betegek között.

U. Yousaf és mtsai (Dánia, 1971–1999) párhuzamot vontak az egyes daganattípusok prognózisa és az érintett betegek öngyilkossági kockázata között, és a légzőszervi daganatos betegségekre kapták a legnagyobb öngyilkossági rátákat. A vizsgálat meglepő eredménye, hogy a viszonylag jobb prognózisú emlőrákhoz a vártnál nagyobb öngyilkossági ráta tartozott, és hogy a daganatos nőbetegek öngyilkosságainak maximuma nem a diagnózist követő első hónapokra, hanem a 3. és 12. hónap közé esett.

E. Hem és csoportja (Norvégia, 1960–1999) mintegy félmillió daganatos beteg adatait feldolgozva a légzőszervi rákban szenvedő férfiak öngyilkossági hajlamát találták kiemelkedőnek (SMR=4,1). A diagnózist követő első hónapokban volt a legnagyobb a szuicid kockázat. Az öngyilkosságok száma 1960-tól évtizedenként lassú csökkenést mutatott.

C. Björkenstam és mtsai (Svédország, 1965–1999) szintén egyértelműnek találták a rák – leginkább a hasnyálmirigy-, a nyelőcső-, a máj- és a tüdőrák – diagnózisának a nagyobb öngyilkossági rátával való kapcsolatát, és ők is hangsúlyozták a daganatos betegség súlyosságának összefüggését az öngyilkosság valószínűségével, de azt is kiemelték, hogy a vizsgált időszakban a rákbetegséggel összefüggő öngyilkosságok gyakorisága nagyobb mértékben csökkent, mint általában az öngyilkosságoké.

A fenti adatok nagyrészt megerősítik, egyes pontokon módosítják W. S. Kendal 2006-os következtetéseit. Kendal szerint az tipikus öngyilkos rákbeteg előrehaladott fej-nyaki rákban szenvedő férfi, akinek a kezelésére behatároltak a lehetőségek, s aki kevés szociális és kulturális támogatásban részesül. Az amerikai National Cancer Institute honlapja a következő tényezőknek tulajdonít kockázatnövelő szerepet a rákbetegek öngyilkosságát illetően:

Általános kockázati tényezők

• Pszichiátriai zavar (főleg impulzív viselkedéssel kapcsolatos zavar, pl. borderline személyiségzavar) a beteg anamnézisében
• Öngyilkosság a családi anamnézisben
• Korábbi öngyilkossági kísérlet
• Depresszió
• Kábítószer-használat
• Barát vagy házastárs közelmúltbeli halála
• Szociális háttér hiánya

Daganatspecifikus kockázati tényezők

• Száj- és garatüreget érintő daganat vagy tüdőrák (gyakran mértéktelen alkoholfogyasztás vagy dohányzás következtében)
• Előrehaladott stádium, rossz prognózis
• Zavart tudatállapot/delírium
• Nem kielégítő fájdalomcsillapítás
• Deficittünetek jelenléte (pl. mozgásképtelenség, inkontinencia, amputáció, érzésvesztés, paraplégia, a táplálkozás vagy a nyelés képességének elvesztése, fáradtság, kimerültség)

Ajánlott irodalom:

1. Breitbart W, Krivo S. Suicide. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al., eds. Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998

2. Horti J, Riskó Á, szerk. Onkopszichológia a gyakorlatban. Medicina, Bp., 2006